Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIENSELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

NO. RM :

ALAMAT :

JENIS KASUS :

NO Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda


digunakan vital
Tensi Nadi RR Suhu
1. Sebelum
anestesi
2. Setelah
anestesi
3. Sebelum
pulang

Perawat Dokter

( …......………… ) ( ……………………… )

Anda mungkin juga menyukai