No Rekam Medik :

MONITORING ANASTESI TINDAKAN BEDAH MINOR Nama Pasien :

(Diisi Oleh Dokter atau Perawat)
Tanggal Lahir :

Tanggal : Alergi : □ Tidak ada

□ Ada _______________________
Anamnesa :

Jenis anastesi :

Jenis tindakan :

Waktu Tanda-tanda vital

Nama obat yang digunakan Dosis
Keterangan Jam Tensi Nadi RR Suhu
Sebelum
Pemberian Anastesi
Sesaat Setelah
Pemberian Anastesi
Setelah Dilakukan
Tindakan
Langkah-Langkah :
1. Petugas melakukan anamnesa
2. Petugas melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
3. Pasien/keluarga pasien mengisi lembar informed consent/persetujuan
4. Petugas mempersiapkan alat – alat kesehatan yang akan digunakan
5. Petugas menggunakan handschoen
6. Petugas memasukan lidocain ampul kedalam spuit
7. Petugas melakukan asepsis daerah yang ingin di lakukan tindakan anestesi
8. Petugas melakukan anestesi
9. Petugas melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
10. Petugas memeriksa apakah anestesi sudah mulai bekerja
11. Petugas melakukan tindakan yang sesuai kondisi pasien
12. Bila tindakan sudah selesai dilakukan, petugas melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
13. Petugas memberikan instruksi pasca tindakan

Edukasi :
1. Daerah bekas tindakan tidak boleh terkena air selama 7 hari
2. Dalam jangka waktu 3 hari kontrol kembali

Petugas Pasien / Keluarga

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

xx/PKM-JB/FRM/UKP