RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl.Terbit :
TILIK
Halaman :
UPTD PUSKESMAS
TANJUNGPANDAN
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa utama
dan diagnosa banding pada pasien?
2 Apakah petugas memberikan tindakan pra rujukan sesuai
kasus?
3 Apakah petugas memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan?
4 Apakah petugas merencanakan mendampingi pasien gawat
darurat yang akan dirujuk?
5 Apakah petugas membuat catatan rekam medis pasien dan
lembaran observasi pada saat merujuk?
6 Apakah petugas memberikan informed consent
(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien?
7 Apakah petugas membuat surat rujukan?
8 Apakah petugas mencatat identitas pasien pada buku registrasi
rujukan pasien?
9 Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi?
10 Apakah petugas menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan sedini mungkin?

Tanjungpandan,...........................
Observer tindakan

(......................................)
NIP