PEMELIHARAAN PERALATAN

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakahpetugas membereskan alat-alat medis setelah
digunakan?
2 Apakahpetugas memisahkan alat medis sesuai bahan
dan perlu tidaknya di sterilkan?
3 Apakahpetugas merendam alat medis yang perlu di
sterilkan dengan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit?
4 Apakahpetugas mencuci alat medis yang sudah
direndam dengan sabun dan air mengalir?
5 Apakahpetugas mengeringkan alat yang sudah dicuci?
6 Apakahpetugas menyimpan alat yang tidak perlu di
sterilkan pada tempatnya?
7 Apakahpetugas melakukan sterilisasi alat yang
dibutuhkan dalam keadaan steril sesuai SOP sterilisasi
di masing-masing unit?
8 Apakah petugas menyimpan alat yang sudah di sterilkan
pada tempat khusus?

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ Penanggung jawab Unit

............................