STERILISATOR ULTRAVIOLET

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Pensterilan ruangan menggunakan sinar UV

dilakukan jika terdapat pasien dengan penyakit menular

2 Apakah Penyinaran dilakukan oleh petugas sterilisasi

3 Apakah Sebelum melakukan tindakan ruangan harus

ditutup agar sinar tidak keluar ruangan
4 Apakah Alat diletakkan di tengah-tengah ruangan

5 Apakah Kemudian alat disambungkan ke listrik dari

luar ruangan agar petugas tidak terkena radiasi sinar
ultraviolet
6 Apakah Ruangan disinari dengan Sinar ultra violet
selama 2 jam
7 Apakah Setelah 2 jam, petugas sterilisasi mencabut
sambungan listrik alat penyianaran. Kemudian
menunggu 30 menit dan merapikan alat sinar UV
8 Apakah Kemudian ruangan siap digunakan

CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

 ...................

CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 STERILISASI
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan?

2 Apakah Petugas menyiapkan peralatan yang akan

disteril?
3 Apakah Petugas memastikan kondisi sterilisator
berfungsi dengan baik?
4 Apakah Petugas memasukkan peralatan yang akan disteril
kedalam sterilisator?

5 Apakah Petugas menghidupkan sterilisator dan

menunggu proses sterilisasi selesai kurang lebih 20
menit?
6 Apakah Petugas membuka pintu sterilisator dan
mengeluarkan peralatan yang sudah disteril
menggunakan korentang steril?
7 Apakah Petugas meletakkan peralatan yang sudah
disteril di tempat yang semestinya?
8 Apakah Petugas mencuci tangan?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor
(...................................................)
 PENCUCIAN LINEN INFEKSIUS

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas menggunakan APD (masker, handscoon,

celemek dan sepatu boot) sebelum melakukan kegiatan
pencucian linen infeksius ?

2 Apakah petugas menyiapkan air panas dan clorin di

wadah mesin cuci
3 Apakah petugas merendam linen infeksius ke dalam
air panas tersebut yang sudah dicampuri clorin
selama ± 10 menit ?
4 Apakah petugas memasukkan deterjen ke dalam
rendaman linen tersebut sesuai dengan takaran ?

5 Apakah petugas menyalakan mesin cuci dengan

lama proses pencucian selama ± 15 menit ?
6 Apakah petugas membuang air rendaman tersebut
kemudian beri air bersih kembali untuk membilas,
pembilasan dilakukan sebanyak dua kali?
7 Apakah petugas membuang air bilasan tersebut
kemudian beri air bersih dan pewangi, rendam ± 10
menit?
8 Apakah petugas membuang air pewangi tersebut dan
pindahkan linen ke wadah mesin cuci pengering ?
9 Apakah petugas Keringkan di mesin cuci selama ± 15
menit ?

5/2
 10 Apakah petugas Jemur linen?

CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................

CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

6/36
 5 MOMENT CUCI TANGAN
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
No Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/1

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas atau keluarga pasien melakukan
hand rub Saat Sebelum Kontak dengan Pasien

2 Apakah Petugas atau keluarga pasien melakukan

hand rub saat sesudah kontak dengan pasien
3 Apakah Petugas atau keluarga pasien melakukan
hand rub Saat sebelum melakukan tindakan
asepsis

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

7/36
 DEKONTAMINASI, PEMBERSIHAN & STERILISASI
ALAT

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Sebelum proses pelayanan pasien dimulai,

petugas menyiapkan larutan klorin dengan
konsentrasi 0.5 % pada wadah yang sudah
ditentukan?

2 Apakah Tempat matabur diberi larutan alcohol 70%?

3 Apakah Setiap selesai melayani pasien, petugas

memasukkan alat yang telah digunakan tersebut
pada cairan klorin yang tersedia serta membiarkan
selama 10-15 menit. Bila menggunakan contra angle,
maka alat tersebut diusap terlebih dahulu dengan
kapas alcohol 70 % segera setelah dipakai untuk
preparasi pasien atau sebelum memulai preparasi
pasien?
4 Apakah Petugas menggunakan APD, mengangkat
alat dari wadah cairan klorin untuk dicuci dg sabun
cair dan dibilas dg air mengalir sampai bersih?

5 Apakah Petugas mengeringkan alat-alat tersebut

dengan menggunakan kain handuk?
6 Apakah Petugas memisahkan alat yang terbuat dari
logam (stainless steel) dan non logam (plastik, kaca
8
 dll.)?
7 Apakah petugas menempatkan alat -alat yang terbuat
dari non logam ke dalam sterilisator bagian atas
8 Apakah petugas menempatkan alat -alat yang terbuat
dari logam ke dalam sterilisator bagian bawah?
9 Apakah petugas memastikan sterilisator telah tertutup
rapat?
10 petugas menekan tombol "POWER", "STERILE" dan
"OZONE", maka lampu pada tombol2 tersebut akan
menyala sebagai tanda proses sterilisasi segera di
mulai
11 Petugas mendiamkan alat sterilisator sampai lampu
pada tombol "STERILE" dan "OZONE" padam
sebagai tanda proses sterilisasi telah selesai
12 Petugas menekan tombol "POWER" sehingga lampu
pada tombol tersebut padam.
13 Petugas mengeluarkan alat yang sudah disterilisasi
(tunggu suhu alat menjadi dingin) untuk siap
digunakan pada pasien selanjutnya

CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................

CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

9
10
 PENGELOLAAN BENDA TAJAM
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Pengelolaan jarum/benda tajam setelah pakai:

a. Jangan menekuk/mematahkan jarum suntik/benda

tajam yang telah dipakai.
b .Jangan meletakkan jarum suntik/benda tajam
bekas pakai di sembarang tempat.
c. Segera buang jarum/benda tajam ke dalam wadah
yang telah ditentukan dan dibuang sendiri oleh si
pemakai.
d .Kontainer benda tajam diletakkan dekat dengan
lokasi tindakan.
e .Wadah yang digunakan harus tahan tusukan,
tahan air dan tidak bisa dibuka lagi berlabel biohazard
atau berwarna kuning.
f. Setelah berisi 3/4 bagian, dibawa ke tempat
penyimpanan sementara untuk selanjutnya dibawa
oleh oihak ketiga untuk diinsinerasi.

2 Pengelolaan pecahan

a. Gunakan sarung tangan rumah tangga.

b. Gunakan kertas koran untuk mengumpulkan
pecahan benda tajam tersebut, kemudian bungkus
dengan kertas.
c .Masukkan ke dalam kontainer tahan tusukan.
Setelah berisi 3/4 bagian, dibawa ke tempat penyim-
panan sementara untuk selanjutnya dibawa oleh pi-
hak ketiga untuk diinsinerasi
3 Pembuangan benda tajam:

a. Benda tajam dikumpulkan dalam wadah tahan

tusukan dan anti bocor/safety box.
b .Sesudah 3/4 bagian penuh, disimpan di tempat
penyimpanan sementara untuk selanjutnya dibawa
oleh pihak ketiga untuk diinsinerasi.
c.Cara lain adalah enkapsulasi, yaitu sesudah 3/4
bagian penuh, bahan semen atau pasir dimasukkan
dalam wadah sampai penuh. Sesudah bahan menjadi
11
 padat dan kering, wadah ditutup, disebarkan pada
tanah rendah, ditimbun dan dikuburkan

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

12
 STERILISASI ALAT-ALAT KEDOKTERAN GIGI
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Alat yang sudah dipakai dicuci kemudian
direndam dengan klorin selama 10 menit?

2 Apakah Setelah direndam alat dibilas dengan air

bersih yang mengalir?
3 Apakah Setelah dibilas alat dikeringkan dengan
handuk yang bersih ?
4 Apakah Alat yang sudah kering disterilisasi dengan
menggunakan sterilisator khusus untuk alat
kedokteran gigi?

5 Apakah Alat yang sudah steril disimpan di lemari

alat?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

13
 STERILISASI DENGAN MEREBUS
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mencuci tangan sesuai dengan sop?

2 Apakah petugas menggunakan perlindungan diri sesuai

sop?
3 Apakah petugas lakukan dekontaminasi dengan cara
merendam dengan larutan ?
4 Apakah petugas merendam dengan Klorin 0,5% selama 10-
15 menit?

5 Apakah petugas kemudian menyikat alat sampai bersih

dengan tehnik menyikat keluar dengan diterjen ?
6 Apakah petugas Bilas alat dengan mengunakan air
mengalir?
7 Apakah petugas Masukan alat ke stelitator ?
8 Apakah petugas mengisi dengan air sampai alat
tergenanag?
9 Apakah petugas Rebus alat masa steril alat 15 menit dari
masa mendidih?
10 Apakah petugas Angkat alat dengan mengunakan
korentang steril?
11 Apakah petugas Atur alat dalam baki bungkus dengan
kain?
12 Apakah petugas Berikan lebel tanggal kadaluwarsa,nama
alat?
 13 Apakah petugas Simpan dalam lemari penyimpanan alat?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 STERILISASI AUTOCLAVE
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 2023
Halaman 1/3
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Dekontaminasi
a. Petugas memakai Handscoon
b. Petugas menyiapkan bak perendam yang diisi dengan
larutan klorin 0,5% dengan cara: mencampur 1
tutup botol larutan pemutih bayclin dengan 1 liter air. Men
gaduk larutan sampai tercampur
c. Petugas memasukkan alat-alat kesehatan ke dalam bak
perendaman dengan cara memasukkan satu persatu alkes
kedalam bak perendam klorin , direndam selama kurang
lebih 10 menit

2 Pencucian dan pembilasan

a. Petugas Membuka kran air dengan cara memutar
searah jarum jam
b. Petugas mengambil peralatan bekas pakai yang sudah
didekontaminas (hati-hati bila memegang peralatan yang
tajam). Agar tidak merusak benda-benda yang terbuat dari
plastik jangan dicuci dengan pealatan dari logam atau
kaca .Bila memungkinkan gunakan bak perendam yang
berbeda
Hati-hati semua benda tajam dengan cara:
d. Petugas menggunakan sikat dengan air dan sabun
untuk menghilangkan sisa darah dan kotoran
e. Petugas memastikan sudah tidak ada sisa darah atau
kotoran yang tertinggal pada peralatan melihat membolak
balik dibawah penerangan yang cukup terang

f. Petugas mengulangi prosedur di atas setiap benda

sedikitnya 3 kali (atau lebih bila perlu) dengan air dan -
detergen
g. Petugas membilas alat tersebut dengan air bersih
dengan cara:
  Mengambil satu persatu alkes
 Membilas satu persatu dibawah air
mengalir
Selagi masih memakai sarung tangan, Petugas mencuci
sarung tangan dengan air sabun, kemudian membilas
segera menggunakan sabun dengan cara:
i. Meletakkan tangan yang masih bersarung
tangan dibawah air mengalir
ii. Menggosok kedua tangan dengan sabun
sampai bersih
h. Petugas melepas sarung tangan
i. Petugas menggantung sarung tangan dan membiarkan
kering dengan diangin-anginkan dengan cara :
Menggantung sarung tangan dengan posisi jari sarung
tangan dibawah, kemudian dijepit
j. Petugas mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan
air mengalir
k. Petugas mengeringkan alkes dengan handuk bersih

3 Cara menggunakan autoclave

a. Sebelum melakukan sterilisasi Petugas melakukan
pengecekan dahulu air dalam autoclave. memperkirakan
air cukup untuk merendam alat
b. Petugas memasukan peralatan dan bahan. Jika
mensterilkan bertutup ulir, tutup ulir dibuka atau
dikendorkan
c. Petugas menutup autuclave dengan rapat lalu
mengencangkan baut pengaman agar tidak ada uap yang
keluar dari tutup autoclave. Klep pengaman jangan
diencangkan terlebih dahulu
d. Petugas menyalakan autoclave, atur timer dengan
waktu minimal 20-30menit pada suhu 121 0 C
e. Tunggu sampai air mendidih sehingga uapnya
memenuhi kompartemen autoclave dan terdesak keluar
dari klep pengaman. Kemudian di tutup dan ditunggu
sampai selesai. Perhitungan waktu 20-30 menit sejak
tekanan mencapai 2 atm
Jika alarm tanda selesai berbunyi, maka tunggu tekanan
dalam kompatemen turun hingga sama dengan teanan
udara dilingkungan (jatum pada preisure gauge menunjuk
angka nol).Petugas mengeluarkan isi autoclave

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
 ...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/7
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Kebersihan Tangan
 Apakah kuku petugas selalu terpotong pendek,
tidak boleh memakai perhiasan dan tidak
boleh memakai kuku palsu saat merawat
pasien
 Apakah petuga Cuci tangan dengan sabun dan
air mengalir harus dilakukan dengan 6 (enam )
langkah pada saat :
- Sebelum dan setelah melepas sarung
tangan
- Sebelum tindakan aseptis : pemasan-
gan cateter intravena,kateter urin dan
urin dan vaskuler perifer
- Sebelum dan setelah kontak langsung
dengan kulit pasien
- Setelah menyentuh darah ,cairan
tubuh,sekresi,ekskresi kulit yang tidak
utuh,ganti verband
- Setelah kontak denganlingkungan dan
benda mati(alat medic,tempat tidur meja
saklar lampu)diarea pasien
- Setelah makan minum dan menggu-
nakan toilet
- Setelah menyentuh cairan tubuh pasien
- Bila kontak dengan diduga spora,karena
alcohol,klorhexidin,iodoform aktifitasnya
 lemah terhadap spora
- Sebelum keluar ruangan pasien
 Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan
air mengalir atau dengan alcohol
handsdrub(bila tangan tidak tampak kotor)

2 Alat pelindung diri (APD) :

a.Sarung tangan
b.Masker
c.Kaca mata pelindung
d.Pelindung wajah
e.Gaun
f.Sepatu tertutup

 Gunakan APD sesuai ukuran dan jenis tin-

dakan
 Gunakan APD yang sesuai,bila ada kemungki-
nan terkontaminasi darah, cairan
tubuh,sekresi,ekresi dan bahan terkontami-
nasi, mucus membrane dan kulit yg tidak
utuh,kulit utuh yg potensial terkontaminasi
 Pakai sarung tangan sekali pakai saat mer-
awat pasien
 Pakai sarung tangan sekali pakai atau pakai
ulang untuk membersihkan lingkungan
 Lepaskan sarung tangan segera setelah sele-
sai,sebelum menyentuh benda dan permukaan
yang tidak terkontaminasi,sebelum beralih ke
pasien lain
 Jangan memakai sarung tangan yang sama
untuk pasien yang berbeda
 Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah
dari area tubuh terkontaminasi ke area bersih
 Pakailah kaca mata goggle untuk melindungi
konjungtiva,mucus membrane
mata,hidung,mulut selama melaksakan prose-
dur dan aktifitas perawatan pasien yang bere-
 siko terjadi cipratan atau semprotan dari darah,
cairan tubuh,sekresi dan ekresi
 Secara umum, dapat digunakan masker bedah
untuk mencegah transmisi melalui partikel be-
sar dari droplet saat kontak erat (< 3m) dari
pasien saat batuk atau bersin.pakailah selama
tindakan yang menimbulkan aerosol walaupun
pada pasien tidak diduga infeksi
 Kenakan gaun (bersih,tidak steril) untuk melin-
dungi kulit, mencegah baju menjadi kotor,kulit
terkontaminasi selama merawat pasien yang
memungkinkan terjadinya percikan atau sem-
protan cairan tubuh pasien
 Bila gaun tembus cairan, perlu dilapisi apron
tahan cairan mengantisipasi semprotan atau
cipratan cairan infeksius
 Pakailah sepatu boot untuk melindungi kaki
dari cipratan atau semprotan dari darah, cairan
tubuh,sekresi dan ekresi

3 Peralatan perawatan pasien

 Buat SPO untuk menampung,transportasi,pen-
gelolaan peralatan yang mungkin terkontami-
nasi darah atau cairan tubuh
 Lepaskan bahan organic dari peralatan den-
gan bahan pembersih yang sesuai sebelum
diDesinfeksi Tingkat Tinggi (DTT)atau dister-
ilkan
 Tangani peralatan pasien yang terkena
darah,cairan tubuh,sekresi,ekresi dengan be-
nar sehingga kulit dan mucus membrane terlin-
dungi, cegah baju terkontaminasi,cegah trans-
fer mikroba ke pasien lain dan lingkungan
 Pastikan peralatan yang telah dipakai untuk
pasien infeksius telah dibersihkan dan tidak di-
pakai untuk pasien lain. Pastikan peralatan
sekali pakai dibuang dan dimusnahkan secara
benar dan peralatan pakai ulang diproses den-
 gan benar
 Peralatan yang terkontaminasi didesinfeksi
setelah dipakai dan selanjutnya di DTT atau
sterilisasi sesuai dengan kebutuhan
 Bersihkan dan diinfeksi yang benar peralatan
terapi pernafasan terutama setelah dipakai
pasien infeksi saluran nafas, bila perlu
memakai sungkup disposable
 Alat makan dicuci dengan detergen setiap
setelah makan benda disposable dibuang
ditempat sampah


4 Pengendalian lingkungan
 Fasilitas kesehatan harus membuat dan
melaksanakan prosedur rutin untuk pembersi-
han, desinfeksi permukaan lingkungan tempat
tidur,peralatan disamping tempat tidur dan
pinggirannya,permukaan yang sering tersentuh
dan pastikan kegiatan ini dimonitor (diawasi
secara rutin dan berkala)
 Pembersihan harus mengawali desinfeksi.
Benda dan permukaan tidak dapat didesinfeksi
sebelum dibersihkan dari bahan organic(ek-
sresi,sekresi pasien,kotoran).
Desinfeksi yang bisa dipakai : Na hipoklorit (pemutih),
alcohol, komponen phenol, komponen ammonium,
quarternary,komponen peroxigen. Ikuti aturan pabrik
cairan desinfektan, waktu kontak dan cara
pengencerannya.

Pembersihan area sekitar pasien :

 Pembersihan permukaan horizontal sekitar
pasien harus dillakukan secara rutin setiap hari
dan lebih teliti setiap pasien pulang
 Untukm mencegah aerosolisasi pathogen i9n-
fksi saluran nafas, hindari sapu,tp gunakan
 cara basah (kain basah)
 Ganti cairan pembersih, lap kain,kepala mop
setelah dipakai ( terkontaminasi
 Peralatan pembersih harus dibersihkan,diker-
ingkan tiap kali setelah pakai.Mop dicuci,diker-
ingkan tiap harisebelum disimpan dan dipakai
kembali

5 Penatalaksanaan Linen
Letakkan linen kedalam kantong linen,hindari
menyortir linen diruang rawat pasien..
Cuci linen dengan air panas 70 ˚c,minimal 25
menit,bila dipakai suhu < 70 ˚c pilih zat kimia yang
sesuai.Petugas yang menangani linen harus
mengenakan APD yang sesuai

6 Kesehatan Karyawan
 Setiap petugas harus waspada dalam
bekerja,untuk mencegah luka atau cedera
saatmelakukan tindakan menggunakan
jarum,scalpel dan alat tajam lain,saat
melakukan prosedur,saat membersihkan in-
strument dan saat membuang jarum
 Jangan tutup / recap jarum yang telah
dipakai,memanipulasi jarum dengan
tangan,menekuk
arum,mematahkan,melepaskan jarum dari
spuit.Buang jarum,spuit,pisau scalpel dan per-
latan tajam habis pakai kedalam wadah tahan
tusukan/safety box sebelum dibuang kedalam
incinerator
 Pakai mouthpiece ,resusitasi bag atau perala-
tan ventilasi lain pengganti metode resusitasi
mulut ke mulut
 Jangan mengarahkan bagian tajam jarum ke-
bagian tubuh selain akan menyuntik
7 Penempatan Pasien
 Tempatkan pasien yang potensial mengkon-
taminasi lingkungan atau yang tidak dapat di-
harapkan menjaga kebersihan kedalam ruang
rawat yang terpisah
 Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, up-
ayakan agar prinsip pemisahan tetap terjadi
 Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan
terhadap transmisi infeksi

8 Hygiene respirasi / Etika batuk

Pasien,petugas ,pengunjung dengan gejala
infeksi saluran nafas harus :
 Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas
saat batuk atau bersin
 Pakai tisu,saputangan,masker kain/medis bila
tersedia ,buang ke tempat sampah (yang ter-
lebih dahuu dilapisi kantong plastic )tertutup
 Lakukan cuci tangan sesuai standar


9 Manajemen fasilitas kesehatan harus promosi

hygiene respirasi atau etika batuk :
 Promosi kepada semua petugas ,pasien,kelu-
arga dengan infeksi saluran nafas dengan de-
mam
 Edukasi petugas,pasien,keluarga,pengunjung
akan pentingnya kandungan aerosol dan
sekresi dari saluran nafas dalam mencegah
transmisi penyakit saluran nafas
 Menyediakan sarana untuk kebersihan tangan
( alcohol handrub , wastafel – antiseptic,tissue
towel,terutama area tunggu harus dipriori-
taskan

10 Praktek menyuntik yang aman

Pakai jarum yang steril, sekali pakai tiap kali penyun-
tikan untuk mencegah kontaminasi pada peralatan in-
 jeksi dan terapi. Bila memungkinkan gunakan juga
vial sekali pakai walaupun multidose.Jarum atau spuit
yang dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial
multidose dapat menimbulkan kontaminasi mikroba
yang dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien
lain

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 SOP 6 (ENAM) LANGKAH MENCUCI TANGAN

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas meratakan hand rub di kedua

telapak tangan?

2 Apakah Petugas Gosok punggung dan sela –sela jari

tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya?
3 Apakah Petugas Gosok dengan kedua telapak dan
sela-sela jari?
4 Apakah Petugas Jari-jari dari kedua tangan saling
mengunci?

5 Apakah Petugas Gosok ibu jari kiri berputar dalam

genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya?
6 Apakah Petugas Gosok dengan memutar ujung jari-
jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya?

CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................

CR=
13
 Pelaksana/Auditor

(...................................................)

14
 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

petugas memakai masker?

2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai

menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam
lemari?

CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................

CR=

Pelaksana/Auditor
 (...................................................)

16
17
 DAFTIL PEMAKAIAN SARUNG TANGAN

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023

Halaman 1/3

Nama unit :

Nama Petugas :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Pemakaian Sarung Tangan Steril

1 Apakah Petugas melepas aksesoris dan lengan

pakaian panjang ditarik ke atas sampai siku?

2 Apakah Petugas mencuci tangan dan keringkan ?

3 Apakah Petugas membuka pembungkus bagian luar

dari kemasan sarung tangan dengan memisahkan
sisi-sisinya?

4 Apakah Petugas menjaga agar sarung tangan tetap

berada diatas permukaan bagian dalam
pembungkus ?

5 Apakah Petugas mengidentifikasi sarung tangan kiri

dan kanan, gunakan yang dominan?

6 Apakah Petugas dengan ibu jari dan telunjuk serta

jari tangan yang non dominan pegang tepi mancet
lsarung tangan untuk menggunakan sarung tangan
dominan?

7 Apakah Petugas menyelipkan jari-jari ke dalam

mencet sarung tangan kedua?

8 Apakah Petugas mengenakan sarung tangan kedua

9 Apakah Petugas tidak boleh membiarkan jari-jari

tangan yang sudah bersarung tangan menyentuh

18
 setiap bagian atau benda yang terbuka?

10 Apakah Petugas Setelah sarung tangan kedua

digunakan mancet biasanya akan jatuh ketangan
setelah pemakaian sarung tangan?

11 Apakah Petugas setelah kedua tangan bersarung

tangan tautkan kedua tangan ibu jari adduksi
kebelakang?

12 Apakah Petugas memastikan setelah pemakaian

sarung tangan steril hanya memegang alat-alat steril?

Pemakaian Sarung Tangan Non Steril

1 Apakah Petugas mengambil handscoon yang masih

dalam kemasan, buka kemasan bagian atasnya saja
dan letakkan ditempat yang datar dan bersih?

2 Apakah Petugas melakukan cuci tangan dengan

menggunakan 7 langkah?

3 Apakah Petugas mengidentifikasi handscoon dengan

melngeluarkan handscoon dari kemasannya,
tempatkan pada tempat tempat yang datar dan
bersih, buka kemasannya sentuh bagian kemasan
hanya bagian luar, bagian dalam dilarang disentuh.
Pastikan handscoon untuk tangan kiri berada dikiri
dan handscoon kanan berada dikanan?

4 Apakah Petugas memakai handscoon pakai untuk

tangan yang lebih dominan terlebih dahulu , pada
orang yang bukan kidal tangan dominannya adalah
tangan kanan. Jepit handscoon untuk tangan kanan
menggunakan tangan kiri dan pakaikan handscoon
ke tangan kanan?

5 Apakah Petugas memakai yang tangan kiri, cara

memegang tangan yang kanan sudah memakai
sarung tangan. Ada dua cara memegang sarung
tangan yang belum dipake dengan sarung yang
sudah dipakai?

6 Apakah Pakai tiga jari untuk menyentuh bagian dalam

mancet, tekan sedikit jari kelingkingnya pakai jempol
tangan?

7 Apakah Pakai empat jari dengan syarat jempolnya

diarahkan kearah keluar, cara ini dilakukan agar
tangan yang sudah memakai handscoon medis tidak
menyentuh bagian handscoon luar agar tetap steril?

19
CR= ∑YA

∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................

CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

20
 STERILISASI LINEN
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2023
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersiapkan linen yang selesai
diolah oleh Unit Sanitasi dan membawanya ke ruang
sterilisasi?

2 Apakah Petugas mencuci tangan?

3 Petugas mencatat set linen di Buku Rekam Sterilisasi
dan membuat label linen?
4 Apakah Petugas memasukkan set linen ke dalam bak
instrument?

5 Apakah Petugas menutup bak dan melekatkan

plester penutup bak instrument?
6 Apakah Petugas melekatkan label linen yang telah
dibuat pada tutup bak instrument?
7 Apakah Petugas memasukkan linen yang telah di-
bungkus dan dilabeli ke dalam sterilisator?
8 Apakah Petugas memastikan kabel sterilisator ter-
sambung ke sumber listrik?
9 Apakah Petugas menyalakan sterilisator dan memas-
tikan lampu pada tombol sudah menyala?
10 Apakah Petugas mengatur waktu pengingat 2,5 jam?
11 Apakah Petugas menunggu proses sterilisasi selama
2,5 jam pada suhu 170oC?
12 Apakah Petugas mematikan sterilisator bila sudah
mendengar pengingat waktu berbunyi?
13 Apakah Petugas menunggu hingga alat dingin. Bila
sudah dingin, petugas memindahkannya ke lemari in-

21
 strument?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)

22