CUCI TANGAN

No.Dokumen : / / /2022
DAFTAR No. Revisi : 06
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
UPTD dr.Theresia
PUSKESMAS Hutabarat
NIP.19800223 200902 2 003
KOTAAGUNG

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan:

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan

pasien
2 Petugas melakukan cuci tangan setelah kontak dengan
pasien
3 Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik
4 Petugas melakukan cuci tangan setelah terkena cairan tubuh
pasien
5 Petugas melakukan cuci tangan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
JUMLAH
COMPLIANCE RATE

CR = …………ya ………… X 100% =

Ya + tidak
Kotaagung, ……………………..
Penilai

…………
 STERILISASI
No.Dokumen : / / /2022
DAFTAR No. Revisi : 06
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
UPTD dr.Theresia
PUSKESMAS Hutabarat
NIP.19800223 200902 2 003
KOTAAGUNG

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan:

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas melakukan dekontaminasi

2 Petugas melakukan cuci dan bilas
3 Petugas melakukan desinfeksi
4 Petugas melakukan sterilisasi
5 Petugas mendinginkan alat, menyimpan di tempat yang
telah ditentukan ( berikan label tanggal )
JUMLAH
COMPLIANCE RATE

CR = …………ya ………… X 100% =

Ya + tidak
Kotaagung, ……………………..
Penilai

…………