: PKM Cakru/C/
No. Dokumen /REV.DT- /20
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK
TanggalTerbit : 27 Februari 2020
Halaman : 1/1
UPT. PUSKESMAS dr. A. YUNIARTI R.
CAKRU NIP. 19680609 200212 2 005
Unit : ……………………………………………………….........………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1. Petugas membasuh tangan dengan air
2. Petugas menuangkan sabun secukupnya
3. Petugas meratakan dengan kedua telapak tangan
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................