Daftar Tilik (DT)

PELAYANAN PIL KB

Nomor : DT / UKP / / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 PELAYANAN PIL KB
No.Dok : DT / UKP/

Daftar / II / 2017
tilik No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 08 / 02 / 2017

Halaman : 1

UPT Puskesmas Anton Suwoto, S.Kep, Ners. MM

NIP: 19690408 199103 1 004
Tunjungan

Unit : ....................................................................................
Nama Petugas : ....................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................................................
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menerima pasien yang telah mendaftar di
loket pendaftaran.
2. Apakah petugas menanyakan dengan seksama apakah
pasien telah mendapatkan konseling tentang pil KB.
3. Apakah petugas melakukan anamnesa mengenai riwayat
reproduksi, riwayat penyakit yang pernah diderita, juga
menanyakan hal-hal yang diketahuim pasien mengenai pil
KB.
4. Apakah petugas melakukan konseling tentang pil KB.
5. Apakah petugas mengukur BB dan tekanan darah.
6. Apakah petugas menjelaskan pemakaian pil KB kepada
pasien dan menjelaskan kapan harus kembali ke
Puskesmas.
7. Apakah petugas memberikan resep kepada pasien untuk
mengambil pil KB di kamar obat.
8. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dan
pelayanan yang telah dilakukan pada rekam medik pasien.
Jumlah
CR
JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:………………................