PENYAMPAIAN INFORMASI

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK TanggalTer
: 9 Mei 2017
bit
Halaman :1–2
PUSKESMAS H.Sugiyanto,S.Kep.Ns
SUMBERAGUNG NIP. 19700828 199302 1
001

Unit : ………………………………………………………………………
NamaPetugas : ………………………………………………………………………
TglPelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1. Petugas memberi informasi / menjelaskan kepada pasien yang

datang ke UPTD Puskesmas Sumberagung mengenai hal hal
yang di butuhkan oleh pasien (mengenai pelayanan yang bisa
di diberikan pasien dll) secara lisan dan atau menggunakan
leaflet / selebaran, pemberitahuan yang menempel di dinding
dll, dengan bahasa yang dipahami oleh pasien tersebut.
2. Petugas menanyakan kembali apakah pengunjung / pasien
sudah mengerti informasi yang diberikan
3. Petugas menjelaskan kembali informasi yang diberikan dengan
lebih pelan ababila pasien belum mengerti tentang informasi
yang di berikan.
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk tanda tangan di dalam
formulir KIE pasien apabila pasien sudah mengerti tentang
penjelasan yang diberikan.
5. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu atau
mengantar pasien ketempat yang dibutuhkan .
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,......

Pelaksana / Auditor

..............................................

NIP : ....................................