SOSIALISASI JENIS PELAYANAN

PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN Nomor : 445/ ..../PKM0101/..../2016 UPTD
KABUPATEN PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR DAFTAR No.Revisi : WAY JEPARA
TILIK Tgl.Diberlaku :
Halaman :

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………....

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Ka. UPTD menugaskan Kasubag TU Mengagendakan
sosialisasi jenis-jenis pelayanan baik di lintas program maupun
lintas sektoral
2 Apakah Kasubag TU mengagendakan sosialisasi jenis-jenis
pelayanan lintas program maupun lintas sektoral
3 Apakah Kegiatan sosialisasi dalam bentuk pertemuan lintas
program
Apakah Kegiatan sosialisasi dalam bentuk pertemuan lintas
program
4 Apakah Membuat surat undangan yang memuat hari,
tanggal,jam,tempat.
5 Apakah Menentukan sasaran yang akan diundang.
6 Apakah Menyiapkan materi yang akan dibahas
7 Apakah Menyiapkan ATK,daftar hadir, konsumsi
8 Apakah Menyiapkan laptop dan LCD
9 Apakah Menentukan siapa yang akan menjadi pemateri
10 Apakah Menyiapkan petugas notulen
11 Apakah Apakah Kegiatan sosialisasi jenis pelayanan dengan
pasien dan keluarga pasien
12 Apakah Sosialisasi dilakukan dengan membagi brosur ke pasien
dan keluarga
13 Apakah Menempel brosur jenis-jenis pelayanan di papan
informasi
 SOSIALISASI JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN Nomor : 445/ ..../PKM0101/..../2016 UPTD
KABUPATEN PUSKESMAS
LAMPUNG TIMUR DAFTAR No.Revisi : WAY JEPARA
TILIK Tgl.Diberlaku :
Halaman :

Compliance rate (CR) ……………………%.

Way Jepara, …………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)