PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRONDOL
Jl. Setiabudi No. 209 Telp. (024)7472852 Semarang 50263
Dinas Kesehatan Puskesmas
Kota Semarang Srondol

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS.SRONDOL

Nomor : …

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS SRONDOL

Menimbang : 1. bahwa pentingnya system pengendalian dokumen agar memudahkan didalam

pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya
2. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun
dokumen akreditasi Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262) ;

3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota ;

4. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995 ;

5. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009 ;

6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,

7. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. ElemenPenilaian 4,

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Srondol dengan sistem pengelolaan

Kebijakan dokumen / surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas ;
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ;
3. Dokumen / arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi /
masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan ;
4. Dokumen / arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah ;
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap / telah dinomori,
disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas ;
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SPO).
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Srondol wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:

A. Klasifikasi nomor SPO dan SK:

1. Kesehatan: 440

2. Kepegawaian: 800

3. Bendahara/ Keuangan: 900

B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,

a. Bab I, (A/I),

b. Bab II, (A/II),

c. Bab III, (A/ III),

2. Pelayanan Program kode : B,

a. Bab IV, (B/ IV),

b. Bab V, (B/ V),

2
 c. Bab VI, (B/ VI),

d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh

upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan lain- lain),

3. Pelayanan Klinis kode : C,

a. Bab VII, (C/ VII),

b. Bab VIII, (C/ VIII),

c. Bab IX, (C/ IX),

4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,

5. Daftar tilik disingkat: Dt,

6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

7. Surat Keputusan disingkat: SK,

8. Kebijakan disingkat: Kb,

9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

10. Manual Mutu disingkat MM.

11. Pedoman Mutu disingkat PM,

C. Penyimpanan Dokumen / arsip.

1. Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,

c. Gratis / Jamkesmas / Jamkesda / Jamsostek / Jampersal untuk resep

yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan

3
 retribusi,

3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen / arsip aturan Puskesmas Srondol,

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,

D. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Puskesmas Srondol

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan

masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Klasifikasi nomor, Kode pelayanan, Kode

dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh: 800/ B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (800: Kode kepegawaian, B: Kode

pelayanan upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional, 6 :
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 2016

KEPALA PUSKESMAS SRONDOL

Noegroho Edy Rijanto

4
 LAMPIRAN

FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal
10. Format permintaan pulang paksa,
11. Format penolakan pasien pulang,