PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARINGENG KECAMATAN LILIRILAU
Jl.Calio,Kelurahan Ujung Kec. Lilirilau Kab.Soppeng, Kodepos 90871
Call Center : 085240709299 E-mail :pkm.baringeng@gmail.com

KEBIJAKAN PUSKESMAS BARINGENG

Nomor: : 072/PKM-BRG/I/2017

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS BARINGENG,

Menimbang : a. pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya ;
b. sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas ;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah ( Lembaran
Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4262;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Soppeng Nomor 8 Tahun
2008 tentang Susunan, Kedudukan dan tugas pokok
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Soppeng;
5. Peraturan Bupati Soppeng Nomor 28 Tahun 2008
tentang Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatatan
dan tata kerja organisasi Dan dan tata kerja
organisasi Dinas Kesehatan Kabuaten Soppeng;
6. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka
Utama,1995;
7. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantoran,
Depkes.RI.2009;
8. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008,
Tentang Rekam Medik;
9. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen
Penilaian 4;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Baringeng dengan

Kebijakan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar,
surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/
referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi
pemakaian masih tinggi/ masih dipakai didalam
kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai,
untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah
lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan ditanda-
tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SOP),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Baringeng
wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan , yaitu :
A.Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA= B/KIA,
upaya promkes = B/Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/VII),
b. Bab VIII, (C/VIII),
c. Bab IX, (C/IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: DT,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. PBI APBD/APBN dan PBI Mandiri untuk resep
yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan
dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Soppeng,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan
dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program,
C. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Soppeng, Penomoran
kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan.
1. Penomoran dokumen (SOP dan Daftar Tilik)
diurutkan sesuai dengan pengkodean,
Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
Dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen
Contoh: B/IV/SOP/2/17/005 (B: Kode pelayanan
upaya, IV: Bab IV, SOP: Standar Operasional
Prosedur ,6: bulan 6/Juni, 17 tahun 2017, 005:
nomor urut SOP).
2. Penomoran dokumen (Surat Keputusan/SK)
diurutkan sesuai dengan pengkodean,
Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
Dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen
Contoh: 001/PKM-BRG/I/2017 (001 : Nomor Urut
SK , I : bulan 1 /Januari, tahun 2017,

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai Tanggal 3 Januari 2017,

dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ujung, 3 Januari 2017.

Kepala Puskesmas Baringeng

MARKANI

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Soppeng di Watansoppeng

2. Masing-masing yang bersangkutan di Tempat
3. Arsip.
 LAMPIRAN FORMAT- FORMAT
YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Operasional Prosedur, (SOP),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format penolakan tindakan,
8. Format permintaan rujukan ekternal,
9. Format penolakan rujukan ekternal

Ujung, 3 Januari 2017.

Kepala Puskesmas Baringeng

MARKANI