PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TOULUAAN

PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
danpenerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja
yang optimal.
Secara garis besar, dokumen dibagi menjadi dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen
internal berupa kebijakan/Surat Keputusan (SK), Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain yangdisusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman (regulasi) eksternal yangberlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD PUSKESMAS TOULUAAN.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Dasar penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskesmas adalah
sebagai berikut :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Gubernur Sulawesi Utara Nomor 34 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Utara
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskemas Touluaan adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
 sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas dalam bentuk Surat Keputusan (SK), Pedoman masing-masing
UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-
masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas dalam bentuk Surat Keputusan (SK) tentang Pelayanan Klinis,
Pedoman Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas dengan menggunakan
kertas ukuran Folio F4 (21cm x 33 cm)
2. Ruang tepi
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
3. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Tahoma ukuran 12 dengan
spasi 1 sampai 1,5 atau sesuai kebutuhan
4. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Tahoma
ukuran 12 Bold
5. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas Touluaan
6. Judul ditulis dengan huruf kapital Tahoma ukuran 12 Bold
7. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas dengan huruf
kapital Tahoma ukuran 12 Bold
8. Konsideran meliputi
a. Menimbang
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan
tandabaca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dengan kata “bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi landasan filosofis,
landasan sosiologis dan konklusi.
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2, 3 dan seterusnya serta diakhiri dengan tanda
baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan
ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua(:)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tanda tangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan NIP
 f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusanyang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital
Tahoma ukuran 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
dengan gelar dan NIP

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas Folio F4 huruf Tahoma
ukuran 12 dengan spasi 1 sampai 1,5 atau sesuai kebutuhan. Susunan Manual
mutu meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
 3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung jawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian
dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, specimen,
dll )
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
 c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatandan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Tahoma ukuran 12 dengan kertas Folio F4
dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah.
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A.KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B.TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD
maupun kebijakan Kementerian Kesehatan beserta seluruh target kinerja
yang harus dicapai
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
 c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Touluaan
1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisimatriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (UpayaKesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerjaUpaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana, dan sebagainya.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat dan
sebagainya.
 i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan, maka satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan.
Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
 BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
 Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tri
bulanan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ttd Ka Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas NIP

Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara dan
logo puskesmas
2. Kop/heading SOP (terlampir)
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara dan nama/logo
Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
h. Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tanda tangan dan nama jelas
 3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Unit Terkait
5. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapandan
mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

C. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Dinas Kesehatan
Kabupaten Minahasa Tenggara.
Contoh : 440/DINKES-MT/PKM-TLN/2018/001
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran
SK dan SOP
3. Urutan penomoran meliputi :
Nomor urut dokumen/kode puskesmas/SK atau SOP/ kode unit kerja/bulan/tahun
Contoh : 001/PKM-TLN/SK/ADM/I/2018

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Penulisan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Tahoma ukuran 12 atau sesuai kebutuhan
2. Judul bab/dokumen menggunakanTahoma ukuran 12 ditebalkan, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Tahoma ukuran12 ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Tahoma ukuran12 ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1 sampai 1,5 spasi
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Tipe huruf Italic digunakan untuk istilah atau bahasa asing
8. Ukuran kertas : Folio F4
9. Tipe Margin : tepi atas 2 cm, tepi kanan 2 cm, tepi kiri 3 cm, tepi bawah 2,5 cm
10. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
 A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header disemua halaman yang
merupakanidentitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Minahasa Tenggara
4. Lambang dan identitas UPTD
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10.Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2(dua)tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai bulan
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
UPTD Puskesmas Touluaan sebagai berikut :
a. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
duatahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip pada unit kearsipan / Tata Usaha
 4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admin) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program
5. Sistem penomoran:
Sistem penomoran mengikuti sistem penomoran di Puskesmas

G. Penataan Dokumen dan Rekaman

Dokumen sistem penataannya dikelompokkan sesuai dengan jenis dokumen yang ada
dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

H. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan menggunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Touluaan dilampirkan
format-format sebagai berikut:
1. Format Surat Keputusan (SK)
2. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
3. Format Surat Perintah
4. Format Surat Keterangan
5. Format Kerangka Acuan
6. Format Rekam Medik
7. Format Rujukan
8. Format Persetujuan/Penolakan Tindakan (Inform Consent),
9. Format Visum
10. Format Resep
11. Format Salinan Resep (Copy Resep)
12. Format Etiket
13. Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. Format Kartu Pengobatan Pasien TB
15. Format Kartu Berobat
16. Format Surat Keterangan Sakit
17. Format Surat Keterangan Berbadan Sehat
18. Format Undangan
19. Format Surat Izin Keluar Kantor
20. Format Surat Izin Tidak Masuk Kantor
21. Format Surat Persetujuan Izin
22. Format Surat Perjanjian
23. Format Surat Tugas
24. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas
25. Format Berita Acara
26. Format Notulen
27. Format Daftar Hadir
28. Format Pengumuman
29. Format Rekomendasi
30. Format Surat Kuasa
31. Format Surat Permintaan Vaksin
32. Format Surat Panggilan
33. Format Nomor Antrian
34. Format Pendelegasian
35. Format Kartu Stok
 Contoh Format Surat Keputusan Kepala UPTD PuskesmasTouluaan

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOULUAAN
Jl. Raya Silian - Lobu, Kecamatan Touluaan
Email : puskesmas.touluaan@gmail.com Kode Pos :

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOULUAAN
Nomor : /PKMTLN/SK/ADM/I/2018
TENTANG
...............................................................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOULUAAN,

Menimbang : a. bahwa..................................................................................;
b. bahwa...................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1.Undang-undang......................................................................;
2. Peraturan Pemerintah..............................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TOULUAAN TENTANG ..............

Satu : ..........................................................................................................
Kedua : ..........................................................................................................
Ketiga : ..........................................................................................................
Keempat : ..........................................................................................................

Ditetapkan di .............................
Pada tanggal .............................

KEPALA UPTD PUSKESMAS TOULUAAN

 NAMA

Contoh SOP

PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1 dari 1
UPTD PKM dr. Yuliana Monigoei
TOULUAAN NIP.198407102010012
007
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Rekaman
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan