PEDOMAN TATA NASKAH

DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS

DIWILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO UTARA

A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sangat penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan
kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dokumen Internal Puskesmas Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dokumen Internal Puskesmas
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144).
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah(lengkapi).
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114).
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82).
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri.
9. Peraturan Bupati Gorontalo Utara Nomor 33 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara.
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2018.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL

1. Pedoman Tata Naskah Dokumen Internal Puskemas yang ada di Kabupaten
Gorontalo Utara adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,

D. KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2
cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font ukuran huruf 12
dengan spasi 1-1,5.
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial
font ukuran 12 Bold.
4. Nomor ditulis sesuai nomor urut pada tahun terbit di Puskesmas (xxxx.Tahun).
5. Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold.
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala puskesmas dengan huruf capital
Arial 12 Bold.
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan
diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya
 3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
Bolt
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten
tentang system manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio
huruf Arial font 12 dengan spasi 1 - 1,5.
Susunan Manual mutu meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
D. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
 B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
a. Verifikasi barang yang dibeli
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, specimen dll )
d. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas
dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial font 12 dengan kertas Folio spasi
1-1,5 dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah.
Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas
KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta
seluruh target kinerja yang harus dicapai
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
3. Penetapan strategi pelaksanaan
a) Penetapan kegiatan
b) Pengorganisasian
c) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumberdaya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja faktor pendukung dan penghambat kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
1. Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB
dan seterusnya.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Pelayanan/Upaya Puskesmas.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Dokter, Perawat, bidan dan atau Pelatihan Tenaga
Kesehatan lainnya.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
 BAB VII PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan terbaru.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun
yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
 diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan RUK
a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK terdiri atas 2 tahap.
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
 d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akan datang,
b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan
kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan
Kepala Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUANPUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNITKERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
 BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. RUANG LINGKUP PEDOMAN
D. BATASAN OPERASIONAL
E. LANDASAN HUKUM
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN, KESELAMATANM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Program/Kegiatan ( KAP/KAK ) disusun untuk program
atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat
C. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
 Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond )
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun
I. Pencatatan, Pelaporan dan Pencatatan Evaluasi Kegiatan
J. Tata hubungan kerja lintas Sektor dan Lintas Program
VII. PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012)
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. Penyusunan SOP mengacu
pada. “Permenpan Nomor 35 Tahun 2012”
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading (SOP)

Keterangan KOP :
 a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara dan
logo puskesmas
b. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
c. Kotak diberi logo
d. Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara dan nama /logo PuskesmasKotak
Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya menggunakan Arial
Font 12
e. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
f. Nomor revisi diisi dengan status revisi
g. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
i. Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas
2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
3. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Diagram Alir
g. Unit terkait
h. Histori Perubahan
4. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
5. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
 Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
Berikut diagram Alir atau Bagan Alir (Flow Chart) yang digunakan dalam
Menyusun SOP
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari ap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
3) Awal Kegiatan

4) Akhir Kegiatan

5) Simbol Keputusan

6) Penghubung

7) Dokumen

8) Arsip

VIII. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Penomoran dikeluarkan dari bagian Tata Usaha Puskesmas
2. Penomoran dokumen Internal Puskesmas, sebagaimana terlampir dalam
pedoman ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pedoman ini.
 3. Penangungjawab validasi dan legalitas dokumen internal puskesmas
sebagaimana terlampir dalam pedoman ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari pedoman ini.
IX. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial font 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial font 12 pt bold, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Arial font 12 pt bold
4. Jenis dokumen menggunakan Arial font 12 pt bold
5. Jarak antar baris dibuat 1-1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : Folio
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2 cm), teks rata tepi
kanan kiri (justify).
X. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Gorontalo Utara
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

XI. PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pengendalian Dokumen
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap Self Assesment (SA).
2. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen dilakukan oleh pelaksana atau unit kerja masing-
masing. Hasilnya disampaikan ke Tim Mutu atau tim akreditasi puskesmas
untuk mendapatkan tanggapan dan koreksi.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen di sahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi. Khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan
5. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas membentuk tim pengendali dokumen. Tim tersebut
bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam daftar dokumen internal
c. Menyerahkan dokumen untuk menggandakan
d. Mendistribukan dokumen yang sudah diberikan stempel terkendali
6. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2 (Dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
b. Resume medis dan Persetujuan Tindakan Medik pada puskesmas wajib
disimpan sekurang-kurangnya 2 (Dua) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya Resume medis dan Persetujuan Tindakan Medik tersebut.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, Resume
medis dan Persetujuan Tindakan Medik dapat dimusnahkan.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2
(dua) tahun.
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara yaitu
dengan Peraturan Bupati Gorontalo Utara No 33 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara.
e. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
f. Pengendalian dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
 8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
9. Rekam Implementasi
a. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
b. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.

XII. LAMPIRAN.
1. Struktur Organisasi Puskesmas
2. Format SK
3. Matriks Renstra Puskesmas
4. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
5. Format KAP/KAK
6. Format Penomoran Dokumen Internal Puskesmas
7. Penangungjawab Validasi dan Legalitas Dokumen Internal
8. Mekanisme Pendistribusian Dokumen
9. Bukti Permintaan Perubahan Dokumen
10. Bukti Penerimaan Dokumen
11. Bukti Pendistribusian Dokumen
12. Bukti Penarikan Dokumen
13. Bukti Pemusnahan Dokumen
E. PENUTUP.
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis yang dikerjakan dan
Kerjakan yang ditulis, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya”. Namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.