PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor :PD/001/12/II/2022
Terbit : 01/11/2022
No.Revisi :1
Mulai berlaku : 01/12/2022
Halaman : 20 Halaman

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SRIMULYO

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan , program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-
fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dandokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk pembangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar UPT Puskesmas Srimulyo memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perludisusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT
Puskesmas Srimulyo

B. REFERENSI DASAR HUKUM

Didalam referensi pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas
Srimulyo sebagai dasar diantara nya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
PembagianUrusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah DaerahKabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman1
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang standar pelayanan
di bidang kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang pedoman
manajemen puskes
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
UpayaKesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
14. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor Tahun tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Barat.
15. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 9 Tahun 2020 Tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Barat adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis
yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP),Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman2
 5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format
Peraturan/SuratKeputusan adalah sebagai berikut :
1) Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Srimulyo dengan
menggunakan kertas ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan
menggunakan margin atas 1 cm,margin kiri 3 cm, margin kanan 2cm dan
margin bawah 2 cm.
2) Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi
1,5
3) Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial
font ukuran 12 Bold
4) Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Srimulyo
5) Judul ditulis dengan huruf capital Arial font 12 Bold
6) Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT Puskesmas dengan huruf
capital Arial 12 Bold
7) Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis,sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan
tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a
( landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman3
 3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan
diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya
dan diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan
dengan posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : )
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai
judul keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan
huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan,pembatalan dan sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tanda tangan pejabat
yang menetapkan surat keputusan tanpa NIP dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan tanpa gelar
dan NIP
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas dengan tanpa gelar dan NIP

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman4
 II. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
system manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf
Arial 12 dengan spasi 1,5 . Susunan Manual mutu meliputi
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Tanggung jawab
2. Kebijakan
3. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman5
 6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIANSASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung jawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BABIV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman6
 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembeliandan Pengadaan
Penyelenggaraan UKM :

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, specimen dll)
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman7
 c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan kabupaten lampung barat. Rencana limatahunan disusun
sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan
pengetikan tidak bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah.

Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas:

KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman8
 A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II. KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD
maupunkebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja
yang harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
f) Tim melakukan analisis data
g) Alternatif pemecahan masalah
B. PENYSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS

PELAYANAN DANUPAYA PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman9
 BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

1. Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Srimulyo
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(UpayaKesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada setiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, programkerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan,misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman10
 2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini.

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkahyang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan . Panduan merupakan petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa
panduan kegiatan. beberapa ketentuan umum terkait penyusunan
pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa
Keputusan Kepala Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman11
 BAB XI PELAPORAN

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman12
 Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secararinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond )

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
per bulan,tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman13
VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi,bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan ( Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 )
A. Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasilangkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya Penyusnan
SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/headingSOP
a) Puskesmas:
JUDUL
No. Dokumen SPO/ / /
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
UPT Puskesmas Susilo Hermianto,SKM
Srimulyo 19750907 199502 1 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekam historis Tanggal mulai
No yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

B. FORMAT SOP MELIPUTI :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lampung Barat
dan logo puskesmas
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
 Heading hanya dicetak pada halaman pertama
 Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Lampung Barat dan nama
/logo Puskesmas
 Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
 Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
 Nomor revisi diisi dengan status revisi
 Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman14
  Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama
jelas

3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Prosedur/Langkah-langkah
6) Diagram Alir
7) Unit terkait
8) Dokumen terkait
9) Rekam Historis Perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
 SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh
unit kerjanya
 SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
 Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
 SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa
yang dimegerti oleh pemakai
 SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP, Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar
tilik

1) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman15
 a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secaragaris
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatandari

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

? ya

o Simbol Keputusan:
Tidak

o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip :

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman16
 C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN
1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Lampung Barat
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
“SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun
dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Contoh : SK/001/KPTS/ ADM/2019
Kode : ADM, UKM, UKP, DAN MUTU.

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf capital
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : Folio
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata
tepi kanan kiri(justify)
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yangdigunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman17
 E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Lampung Barat
4. Lambang dan identitas UPT Puskesmas
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2(dua)tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal
2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS(PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpananaturan Pemerintah Kabupaten Lampung Baratyaitu dengan
PERATURAN BUPATI LAMPUNG BARAT NO : TAHUN 2010
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG BARAT dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit
kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun
isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman18
 5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi

b. Surat Keluar
1) Surat Keluar dibuat, dilakukan pencatatan agenda surat keluar di
beri penomoran oleh pengadministrasi.
2) Pengadministrasi surat melakukan penyimpanan/arsip.
3) Selanjutnya melakukan pencatatan ke buku ekspedisi dan
mengirimkan surat ketujuan .
4) Apabila surat keluar tersebut sudah diterima maka dilakukan
penandatanganan buku ekspedisi oleh penerima sebagai bukti
c. Penyimpanan Dokumen Kepegawaian
1. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas
dilakukan denganmenggunakan box file masing-masing nama
pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kota
Kabupaten Lampung Barat, arsip surat keluar dan masuk disimpan
pada unit kearsipan / Tata Usaha
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan,sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumensemua kelompok pelayanan
dan program
d. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat,setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapatdimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpanjangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda:
3. Umum: resep umum,
4. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
5. Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman19
 e. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten
Lampung Barat yang diatur dalam Peraturan Bupati Lampung Barat
No Tahun Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lampung Barat

G. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan
rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara
berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.

H. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan
melewati ketatausahaan

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman20
 I. FORMAT- FORMAT.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
2. Format SK
3. Format KAK
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan Rawat inap,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaan kir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium dahak
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter
22. Survey Mawas Diri (SMD)

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srimulyo Kabupaten Lampung Barat halaman21