PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI

PUSKESMAS MALIKU
TAHUN 2022
 PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
Nomor :
Terbit : 04 Januari 2022
No.Revisi : 01
Mulai berlaku : 04 Januari 2022
Halaman : 18

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS MALIKU

KABUPATEN PULANG PISAU

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional;
 7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;

15. Peraturan Bupati Nomor 26 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pulang Pisau adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan;
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan;
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM;
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP)
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS
1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :
a. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio (21 cm x 33 cm) dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm,
margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm;
b. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5;
c. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Arial font
ukuran 12 Bold;
d. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas;
e. Judul ditulis dengan huruf Kapital Arial font 12 Bold;
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan huruf Arial 12 bold
g. Konsideran meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi
b) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan tanda baca
titik (:) dan diletakkan dibagian kiri
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dengan kata “bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;)
d) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis) dan c (konklusi)
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi
c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)
 3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan
ditengah
b) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:)
c) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan

4) Batang Tubuh
a) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan
sebagainya
c) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tanda tangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar

5) Kaki Kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani

6) Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

2. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio huruf Arial 12
dengan spasi 1,5. Susunan Manual mutu meliputi:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Maliku
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi dan Misi Puskesmas Maliku
c. Strategi Puskesmas Maliku
d. Struktur Puskesmas Maliku
e. Motto Puskesmas Maliku
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum
E. Batasan Operasional
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Kebijakan Mutu
C. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
D. Tim Manajemen Mutu
E. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
F. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses
dan Pengukuran Kinerja

2. Proses yang berhubugan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan terhadap
Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi dengan Sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan
Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
6. Kepuasan Pelanggan
7. Audit Internal
8. Pemantauan dan Pengukuran Proses
9. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
10. Upaya Kesehatan Perorangan(Pelayanan Klinis)
 a. Perencanan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/Pengadaan Barang terkait Pelayanan
Klinis
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
BAB VII PPENUTUP

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan
dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima
tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio dengan pengetikan
tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman disebelah kanan
bawah Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD
maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja
yang harus dicapai
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
f. Tim melakukan analisis data
g. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
 a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN/PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
a. MATRIKS RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Matriks rencana kinerja lima tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
1. Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
 7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

b. PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

5. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
maka Satu pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa ketentuan
umum terkait penyusunan pedoman/panduan:
a. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
b. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
c. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
d. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
 KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN
e. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
A. DISTRIBUSI KETENAGAAN
B. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond
)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
triwulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR

7. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012)
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 Format SOP
sebagai berikut:
a. Kop/heading SOP
1) Puskesmas:

JUDUL
No. Dokumen
S No. Revisi
LOGO PEMDA
O Tanggal Terbit

P Halaman

Nama Ka
Puskesmas NIP
PUSKESMAS TTD Ka Puskesmas
MALIKU

b. Format SOP meliputi

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dan logo
puskesmas
2. Kop/heading SOP (terlampir)
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau dan nama /logo
Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
e. Nomor revisi diisi dalam bentuk angka berdasarkan jumlah revisi yang dilakukan
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan total halaman, nomor
halaman diletakan di bagian bawah tengah setiap halaman.
h. Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tanda tangan dan nama jelas
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Diagram Alir
g. Unit terkait
h. Dokumen terkait
i. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
 c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi kepatuhan terhadap
SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP dengan membuat daftar tilik
C. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN
1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kabupaten PULANG PISAU
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran
SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :

“SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun dengan ketentuan
kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 Loket dan Rekam Medik
07 Laboratorium
08 Pelayanan Farmasi
09 Kesekretariatan
10 Administrasi Manajemen
11 Pelayanan Umum
12 Pelayanan Lansia
13 Pelayanan Gigi
14 Pelayanan KIA/KB
15 Pelayanan Promosi Kesehatan
16 Pelayanan Gizi
17 Pelayanan P2P
18 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
19 Upaya Kesehatan Masyarakat
20 Upaya Kesehatan Perseorangan
21 Pelayanan Lain-lain

Contoh : SK/001/06/I/2017

D. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1)Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial 12 pt
2) Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital
3) Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
4) Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan
5) Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7) Ukuran kertas : Folio
 8) Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2 cm), teks rata tepi kanan
kiri(justify)
9) Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

E. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Pulang Pisau
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP
1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non
PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan
Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau yaitu dengan Peraturan Bupati Nomor 26 tahun
2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pulang Pisau dengan alur sebagai berikut:
 a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat masuk
yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat disposisi
4. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program
6. Sistem penomoran
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau
yang diatur dalam Peraturan Bupati Nomor 26 tahun 2017 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau

G. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada
dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.

H. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
I. FORMAT- FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas format-format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan internal
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter