BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas
yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas,
dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan upaya Puskesmas,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan,
Pedoman, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan
sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam mempersiapkan
Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
A. Tujuan penyusunan pedoman dokumen akreditasi Puskesmas adalah:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi Puskesmas, merupakan regulasi internal di Puskesmas
2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping akreditasi
Puskesmas
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana pelayanan di Puskesmas, pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping tingkat
Provinsi, pendamping tingkat Pusat dan surveyor akreditasi Puskesmas.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya Puskesmas
perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya
Puskesmas, dan pelayanan Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Regulasi internal di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan Kegiatan
(RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman upaya Puskesmas,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,
6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas,
7. Kebijakan Kepala Puskesmas,
8. Pedoman Pelayanan Klinis

C. Regulasi Pelayanan Klinis

1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

2
Dokumen akreditasi Puskesmas, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di
Puskesmas. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas sebutan pemerintah kabupaten,nama dinas,nama puskesmas,alamat nomor
telpon,nomor faksimile,website,e-mail dan kode pos.
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital.
c. Penulisan kata “Nomor” keputusan ditulis simetri dibawah kata keputusan.

2. Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas

001 /ADM / SK / 2017
Tahun penerbitan surat
Menunjukkan jenis dokumen ( SK )
Singkatan untuk Pokja ( ADM,UKM,UKP )
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
a. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
b. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

3. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
b. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

4
 2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi diantara suku
kata dan diletakkan di tengah margin.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum - diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

6. Penandatanganan.
Peraturan / keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar dan ditulis dengan hurup kapital.
7. Lampiran peraturan/ keputusan
a. halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan / keputusan
b. halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP

5
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Klinik. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
2. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,
3. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
4. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan,
b. Profil Organisasi,
c. Visi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi,
d. Penentuan ketua tim mutu sebagai penanggung- jawab didalam pelaksanaan akreditasi
/mutu Puskesmas,
e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas,
f. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas,
g. Tanggung- jawab manajemen,
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas,
i. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas,
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas,
5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
j. Sasaran kinerja Puskesmas :
1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk sasaran
knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
2) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.

k. Perencanaan
Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya
termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

6
 6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
l. Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas,
m.Komunikasi internal,
n. Telaah mutu dan kinerja,
o. Pengelolaan sumber daya,
p. Realiasasi pelayanan Puskesmas/Klinik, yang mencakup didalam gedung maupun diluar
gedung,
q. Persyaratan pelanggan,
r. Komunikasi dengan pelanggan,
s. Proses Pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung,
t. Identifikasi dan ketelusuran,
u. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,
v. Pengukuran, analisis dan perbaikan
w. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

7
 A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar

Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas,

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM,
program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb

8
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk
program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

9
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah :
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan PTP.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan PTP
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih

10
 bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagaram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah - langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format
sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format- format
untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.

E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmenyusun/
membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

11
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA

12
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas. (mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN UPAYA PUSKESMAS.

Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga Tercapainya
tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Tata Nilai Puskesmas “ GRAPYAAK “
e. Tata hubungan kerja / pembagian peran lintas sektoral / lintas program
f. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
g. Cara melaksanakan kegiatan
h. Sasaran
i. Jadwal pelaksanaan kegiatan
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Untuk UKM, bisa ditambah point Tata nilai
program dan Tata hubungan kerja/ pembagian peran lintas program/ lintas sektor setelah point
tujuan umum dan tujuan khusus.
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan

13
 Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Tata Nilai Puskesmas Sumber “ GRAPYAAK “
“ GRAPYAAK “
G = GUYUB, artinya selalu menjalin kerukunan dan kebersamaan seluruh karyawan
Puskesmas Sumber.
R = RAMAH, artinya sikap bersahabat dan merasa senang saat berjumpa dengan
pelanggan.
A = ASRI, artinya Puskesmas Sumber sebagai tempat pelayanan kesehatan ditata dengan
memperhatikan aspek kebersihan dan keindahan.
P = PROFESIONAL, artinya karyawan Puskesmas Sumber bekerja sesuai dengan standar
profesi yang tertuang dalam Standar Prosedur Oprasional.
Y = YAKIN, artinya sikap percaya diri bahawa karyawan puskesmas sumber mampu
menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi oleh pelanggan.
A = AMAN, artinya Puskesmas Sumber sebagai tempat yang aman bagi karyawan dan
pelanggan Puskesmas Sumber.
A =AMONG, artinya petugas Puskesmas Sumber membimbing dan mendidik masyarakat
untuk hidup sehat dengan semangat kekeluargaan.
K = KOMUNIKATIF, artinya dalam berbicara mudah dipahami oleh pelanggan.

e. Tata hubungan kerja / pembagian peran lintas sektoral / lintas program

Tata hubungan kerja / pembagian peran lintas sektoral / lintas program adalah memuat
tentang uraian tugas / peran terkait.
f. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
g. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain
h. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan .

14
 Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
i. Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
masing- masing.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan
merupakan istilah baku di Indonesia.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP), istilah ini digunakan di Undang-undang Nomor
29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
c. Prosedur tetap (Protap)
d. Prosedur kerja
e. Prosedur tindakan
f. Prosedur penatalaksanaan
g. Petunjuk teknis.

15
 Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SOP karena sesuai dengan
yang tercantum di dalam undang - undang. Oleh karena itu untuk selanjutnya istilah yang
digunakan di buku panduan ini adalah SOP

2. Pengertian SOP
Yang dimaksud dengan SOP adalah : Suatu perangkat instruksi / langkah - langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

3. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif ,konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

4. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
1) SOP harus menggunakan kalimat dengan bahasa yang dikenal pemakai.
2) SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
3) SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
4) SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5. Proses Penyususnan SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format SOP sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Kepala Puskesmas Sumber nomor ………………………… tertanggal ……, perihal bentuk
SOP.
b. Penyusunan SOP dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme sebagai
berikut :
1) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim/panitia.
3) Fungsi Tim/panitia:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SOP yang telah
disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
b) Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja
sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan di tanda tanagni oleh Kepala
Puskesmas
d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Dari identifikasi kebutuhan SOP maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas, minimal SOP - SOP apa saja yang harus ada. SOP yang

16
 dipersyaratkan dielemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit
kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
c. Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
1) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, sebagian memerlukan uji coba
2) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP - SOP
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan
d. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari pimpinan Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.

6. Tata Cara Penomoran SOP

a. Semua SOP harus diberi nomor.
b. Penomoran SOP di lakukan masing-masing per Upaya .
c. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP.
d. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
e. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :
1) Kode Pokja : ADM, UKM, UKP
2) Kode SOP : adalah di dalam tata persuratan Puskesmas yang diberikan untuk SOP,
kode SOP sebagai berikut: nomor urut / Kode pokja Bab/SOP / tahun pembuatan,
contoh: 001 / ADM / SOP / 2023
3) Nomer urut SOP adalah urutan nomer SOP di dalam unit kerja.
f. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari pimpinan Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.

7. Tata Cara Penyimpanan SOP

a. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b. SOP asli agar disimpan di bagian Admen akreditasi Puskesmas, sesuai dengan kebijakan
yang berlaku di Puskesmas tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.Penyimpanan

17
 SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari
kembai bila diperlukan.
c. SOP foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SOP tersebut
dipergunakan. Bila SOP tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Tim Akreditasi Bagian Admen sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Tim Akreditasi / Bagian Admen dapat memusnahkan foto
copy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP nya yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas.
d. SOP di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
e. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut
:
1) Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP asli .
2) SOP di unit kerja tidak perlu hard copy
3) SOP bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SOP penanganan gawat
darurat tetap harus dibuatkan hard copy nya.

8. Tata Cara Pendistribusian SOP

a. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Puskesmas
atau Bagian Admen Puskesmas sesuai kebijakan Puskesmas dalam pengendalian
dokumen.
b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja.
Hal tersebut tergantung jenis SOP tersebut, bila SOP tersebut merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SOP didistribusikan ke semua unit kerja.
Namun bila SOP tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SOP hanya untuk
unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SOP tersebut.

9. Tata Cara Evaluasi

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi SOP dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit
kerja.
c. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi bisa isi SOP sebagaian atau seluruhnya.
d. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Langkah-langkah di SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembagan IPTEK
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

18
 e. Adanya perubahan fasilitasPergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

10. Format SOP

a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan.
b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.

11. Bentuk dan susunan naskah standar

12. prosedur operasional adalah sebagai berikut
a. Kepala
1) Kepala sebelah atas memuat judul SOP (Standar Operasional Prosedur) yang ditulis
dengan huruf kapital
2) Kepala sebelah kiri memuat logo Kabupaten Rembang warna hitam.
3) Kepala sebelah tengah memuat :
a) Tulisan SOP dicantumkan di bawah judul SOP.
b) No. dokumen, No. Revisi, Tanggal terbit dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul.
c) Penomoran dokumen
001 /ADM / SOP / 2022
Tahun penerbitan surat
Menunjukkan jenis dokumen ( SOP )
Singkatan untuk Pokja ( ADM ,UKM ,UKP )
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) No. Revisi, Tanggal Terbit & halaman dicantumkan dibawah No.Dokumen.

b. Kepala sebelah bawah memuat : Tanda Tangan pejabat yang menetapkan Standar
Operasional Prosedur dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
c. Kepala sebelah kanan bawah memuat : Nama Kepala Puskesmas dan NIP

13. Batang Tubuh

Batang tubuh Standar Operasional Prosedur terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, unit terkait dan rekaman historis perubahan.

H. PERJANJIAN
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun.
c. Tulisan “Tentang”.
d. Judul Surat Perjanjian.

19
 2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

J. SURAT BIASA
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d. Penomoran naskah surat biasa
800 / 001 / 2017

Tahun penerbitan surat

nomor agenda surat
pokok surat sesuai dengan klasifikasi kearsipan
e. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan.
b. tanda tangan.
c. nama lengkap.

20
 d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

K. SURAT KETERANGAN
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf capital dan diletakkan di
tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.

d. Penomoran surat keterangan.

013 / KET / 2022

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
.
L. SURAT PERINTAH
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;

21
 b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
a. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan
dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
b. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

M. SURAT IJIN / CUTI

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama;
2) NIK;
3) Unit kerja.
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentuk uraian.
1). Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1) Tempat dan tanggal surat;
2) Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

N. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh

22
 Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3. Kaki
a. Bagian kaki terdiri atas
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
3) materai.
4. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

O. SURAT UNDANGAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten Warna hitam
b. Tempat, tanggal pembuatan undangan dan alamat tujuan ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor,Sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b. isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
3. Penutup.
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/ instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
P. PENGUMUMAN
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomer surat ditulis huruf kapital diletakan ditengah margin
d. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
e. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3. Kaki

23
 Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.
Q. LAPORAN
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2. Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, Landasan/dasar Hukum, maksud dan tujuan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Hasil yang dicapai
d. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
e. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
R. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penerimaan,

24
 b. nama jabatan penerima,
c. tanda tangan,
d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
f. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

R. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Kabupaten warna hitam.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c. Nomor ditulis simetris dengan berita acara.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

S. REKOMENDASI
Rekomendasi terdiri atas :
1. Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi.
2. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;

25
 c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.
T. DAFTAR
Daftar Hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf

U. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas, dan untuk memenuhi
instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
Puskesmas/Klinik,
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau
hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas untuk peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus
dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam
artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.3.11 elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap

persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan,
26
 lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
4. Ketentuan Penulisan Dokumen
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Arial 12 pt.
b. Penulisan kop dan tandatangan cukup di halaman depan.
c. Judul bab / dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan, huruf kapital.
d. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan diaewali huruf kapital
e. Jenis dokumen menggunakan Arial 14 pt ditebalkan untuk kop ( SOP,KAK ).
f. Penulisan Naskah SK menggunakan huruf Bookman Old Style
g. Penulisan nomor SK dan SOP di tulis tangan.
h. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi untuk kerangka acuan, Pedoman dan SOP, untuk
SK jarak baris dibuat 1 spasi
i. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
j. Ukuran kertas : Folio/F4 (21 cm x 33 cm).
k. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2,5 cm, kiri 3 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm) , teks
rata tepi kanan kiri (justify).
l. Untuk SK,SOP dan Pedoman dikasih Sampul.
m. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

V. PENATAAN DOKUMEN.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

27
LAMPIRAN:
Format Surat Keputusan

28
Format Standar Operasional Prosedur

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
UPT PUSKESMAS SUMBER
KABUPATEN REMBANG

2022

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
Jln. Kartini No. 09 Rembang Telp. (0295) 691119 Fax (0295)
691604 Kode pos 59215 Website: dinkes.rembangkab.go.id
e-mail: dkkrembang@gmail.com

29
 JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
  Halaman :
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS dr. Suzana Asih Iranti
SUMBER NIP. 197708192006042 005

A. Pengertian
B. Tujuan 1. Tujuan kesatu
2. Tujuan kedua
3. Tujuan ketiga
4. Dst
C. Kebijakan  
D. Referensi 1. Referensi kesatu
2. Referensi kedua
3. Referensi ketiga
4. dst
E. Langkah-langkah 1. Langkah kesatu
2. Langkah kedua
3. Langkah ketiga
4. Dst.
A. Unit Terkait 1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Pendaftaran
B. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
       
       
       
       
       

30
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER
Jalan Raya Sumber Rembang km 1, Email : pusksumberrbg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER KABUPATEN REMBANG

NOMOR ………/………/ ……….

TENTANG

…………………………………………….

KEPALA PUSKESMAS SUMBER KABUPATEN REMBANG,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

b. bahwa ..................................................................... ;
c. dan seterusnya .................................................. ……;

Mengingat :

1. Undang-Undang........................................................;
2. Peraturan Pemerintah ............................................. ;
3. dan seterusnya .................................................. ……;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

KEEMPAT :

Ditetapkan di Rembang pada

tanggal…………….

KEPALA PUSKESMAS SUMBER,

Tanda tangan
NAMA PEJABAT (GELAR, NIP DAN PANGKAT)

JUDUL SOP
31
 No. Dokumen :
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :

Halaman :
 
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS dr. Suzana Asih Iranti
SUMBER NIP. 197708192006042 005

DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah

CR:................%
Sumber,………………
Pelaksana/Auditor

TINJAUAN MANAJEMEN
32
 No. Dokumen :
No. Revisi :
KAK Tanggal Terbit :

Halaman :
 
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS dr. Suzana Asih Iranti
SUMBER NIP. 197708192006042 005

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. TATA NILAI PUSKESMAS “ GRAPYAAK “
E. TATA HUBUNGAN KERJA / PEMBAGIAN PERAN LINTAS SECTOR / LINTAS PROGRAM
F. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
G. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
H. SASARAN
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
J. EVALUSI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
K. PENCATATTAN, PELAPOARAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

33
Format Perjanjian
KOP PUSKESMAS

SURAT PERJANJIAN
Nomor ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM,
bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

34
Format Surat Biasa

KOP PUSKESMAS

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

35
Format Surat Keterangan

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Puskesmas Sumber menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm, ………………
Jabatan

NAMA JELAS

36
Format Surat Perintah
KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH
Nomor. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

37
Format Surat Cuti/Izin
KOP PUSKESMAS

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Rembang,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Nama Jelas

No. Jenis Cuti/Izin ΣCuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket

Ket : * (harus diisi)

Format Surat Kuasa

KOP PUSKESMAS

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
38
 No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

39
Format Surat Undangan

KOP PUSKESMAS

Sumber, tanggal bulan tahun

Kepada
Nomor : Yth ................................
Lampiran : ................................
Hal : di
.................................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari :……………………….
Tanggal : .....................................
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas
Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................

40
Format Pengumuman

KOP PUSKESMAS

PENGUMUMAN
NOMOR: / /

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

41
Format Surat Pengantar

Sumber, tanggal bulan tahun

Kepada
Yth ................................
................................
di
.................................

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /

Jenis yang Keterangan

No. Banyaknya
dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

42
Format Berita Acara
KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
NOMOR :..........................

Pada hari ini tanggal................................................................................................

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM
2. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui / Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

43
Format Rekomendasi

REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat, tanggal, bulan, tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

44
Format Daftar Hadir

KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

45
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Nomor :
Revisi Ke : 0
Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS SUMBER

Jalan Raya Sumber Rembang km 1, Email : pusksumberrbg@gmail.com

PENUTUP

46
 Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, Standar
Operasional Prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga perlu staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas,
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi
Puskesmas.

47