Tata Naskah Puskesmas Simpenan 2022

BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 1

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar operasional prosedur,
dengan tata penomorannya.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI
PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada
di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi
mandiri, antara lain adalah :
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4 70 gram
2. Jenis huruf cambria
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Simpenan.
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
FKTP.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
d. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan

pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran
menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan
“b” huruf kecil;
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik ( . ).
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir

ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

KOP Surat Puskesmas Simpenan
sesuai dengan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
2,5 cm Sukabumi
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
3 cm
PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Jl. Raya Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan, Kab. Sukabumi
Email: pkmsimpenan.kabsi@gmail.com Kode Pos 43361
KEPUTUSAN KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN Judul (kepala)

Nomor NOMOR : 800/SK 01/PKM-SIMP/I/2022 Font:
kebijakan sesuai Cambria 12 pt
dengan sistem 2 spasi Spasi 1
penomoran Surat Keseluruhan
Keputusan di TENTANG huruf kapital.
Puskesmas ............................................................... Rata tengah
Simpenan 1 spasi (center).
Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam ..............................................................................................

......................................................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Simpenan Tentang ....................................................................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Cambria 12 pt
Spasi 1
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
1. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
2. dan diletakkan di bagian kiri
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
4. Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
A. Diletakkan
Pedoman di bagian
Tata Naskah kiri tegak
Puskesmas lurus dengan
Simpenan |8 kata menimbang
B. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Cambria Style 12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan
Batang tubuh diktum : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPENAN
TENTANG ....................................................................................................
1 spasi.......................
Kesatu : …………………………… dalam Lampiran merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

1 spasi
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
Dst
2 spasi
Diktum Menetapkan
Font: Ditetapkan di : Simpenan
Cambria style 12 pt
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke 2 spasi
bawah dengan kata menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
keseluruhan dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum
Font: 3 spasi
Cambria 12 pt
Spasi 1 Nama Kepala Puskesmas
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
Penandatanganan
Salinan sesuai dengan aslinya
Font:
KASUBAG TATA USAHA Cambria 12 pt
3 spasi Spasi 1
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
NAMA, PANGKAT Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
NIP. Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Cambria style 12 pt
Penandatanganan
Spasi 1
Font: Cambria 12 pt, Spasi 1
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Nama Ka Subag Tata Usaha
Ditulis dengan gelar dan NIP.
Lampiran
Font:Tata
Pedoman Cambria 12 pt,
Naskah Spasi 1 Simpenan | 9
Puskesmas
Font:
Setiap kata dengan huruf kapital.
Cambria 12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SIMPENAN
NOMOR : 800/SK 01/PKM-SIMP/I/2022
TENTANG : ...........................................................................
Judul
2 spasi
Isi Lampiran
Font:
Cambria style 12 pt
Spasi 1
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font: KEPALA PPK BLUD PUSKESMAS SIMPENAN
Cambria style 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
3 spasi
keseluruhan huruf kapital.
Nama ditulis tanpa gelar dan Nama Kepala Puskesmas
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.
B. Manual Mutu

Manual Mutu adalah : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi :
1) Pendahuluan
a) Latar belakang
 Profil organisasi
 Kebijakan mutu
 Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3) Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4) Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5) Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6) Penyelenggaraan pelayanan :
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7) Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
2. Jenis huruf Cambria
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/Klinik :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/Klinik adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK
terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah, Dengan menggunakan salah satu
metode USG
3) Mencari akar penyebab masalah dengan menggunaan metode
(Fishbone/diagram tulang ikan, Pohon masalah)
4) Menetapan cara pemecahan masalah,
5) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut :
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.

Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
2. Jenis huruf Cambria Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 2
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan
kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar belakang
BAB III Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB IV Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB V Cara melaksanakan kegiatan
BAB VI Sasaran
BAB VII Rencana pembiayaan/Anggaran
BAB VII Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB IX Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB X Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3. Prosedur untuk melakukan tindakan,
4. Prosedur Penatalaksanaan
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
7. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
KOP SOP
Jenis Font : Cambria
b. Manfaat SOP Spasi1
Bold (huruf tebal)
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Ukuran Puskesmas
Font : 11 pt
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh, SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
JUDUL
No. Dokumen : 440/SOP/
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ade Kartini T, S.KM,
PPK-BLUD UPT
Tanda Tangan Kepala FKTP S.Tr.Keb
PUSKESMAS
NIP.196803201989022
SIMPENAN
002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-langkah
6. Diagram Alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
Badan SOP
Jenis Font : Cambria 12 pt
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan
Spasi 1 | 23
Ditulis dengan diawali huruf kapital.
10. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Sop Pendaftaran Sop mengunaan pedaftaran
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sukabumi dan lambang
Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut : SOP/01/BAB../SMP/2018
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.

f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
h. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain : bagan alir, dokumen terkait.
1) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.

a) Diagram alir makro/Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :
b) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut :
Keterangan Simbol
Awal Kegiatan
Akhir Kegiatan
Tidak
Keputusan
Ya
Penghubung
Dokumen
Arsip
c) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
d) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
i. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
j. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
a) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
b) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
c) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
d) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
e) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
f) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
g) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
k. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :

a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP
dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP
yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/kepala
Klinik,

(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
l. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP :
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/SOP/KIA.KB, dan lain
sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang
berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP

yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :

2. Jenis huruf Cambria Style 11 pt
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS SIMPENAN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Simpenan sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang
1. Wakil Manajemen Mutu/TIM MUTU
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Simpenan yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal

1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Simpenan
b. Format Manual Mutu Puskesmas Simpenan ditentukan sebagai berikut :
1) Pendahuluan
a) Latar belakang
 Profil organisasi
 Kebijakan mutu
 Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2) Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3) Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4) Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5) Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6) Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7) Penutup
3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Pada dokumen di beri tanda/stempel “MASTER”
4. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5. Dokumen Tidak Terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Simpenan.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 800/SK/PKM-SIMP/I/2018
b. Standar Operasional Prosedur: 440/SOP/BAB…./PKM-SIMP /2018
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
13. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Simpenan dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.

BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan,
standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan
dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
Demikian pedoman ini yang dapat kami buat, meskipun dalam kegiatan dan penyusunan
pedoman ini masih banyak kekurangan, kami berharap bahwa gambaran pedoman ini dapat
menjadi acuan untuk kegiatan Areditasi.
Simpenan, Januari 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpenan Tim Mutu
Ade Kartini Tresnawati, S.KM, S.Tr.Keb Ibing Rianto, S.KM

NIP. 19680320.198902.2.002 NRHL. 3202.1609.0154
Lampiran 1 - Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
No. : …………………………………… Kepada Yth.

Sifat : …………………………………… ……………………………………
Lampiran : …………………………………… Di -
Perihal : Undangan ……………………………………
Dengan Hormat,
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Hari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Nama dan Gelar

NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Yth. …………………
2. Yth. …………………
Lampiran 2 - Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………… Nomor

……………………………………………… Terhitung ………………………………………………………… Telah
menjalankan tugas sebagai ………………………………………………… di ……………………………………
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Nama dan Gelar

NIP. ……………………………………
Lampiran 3 - Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
No. : …………………………………… Kepada Yth.

Sifat : …………………………………… ……………………………………
Lampiran : …………………………………… Di -
Perihal : Panggilan ……………………………………
Dengan ini meminta kehadiran Saudara/i :
Hari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………
Menghadap Kepada : ………………………………………………………………………
Tujuan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhaatian sepenuhnya.
Nama dan Gelar

NIP. ……………………………………
Lampiran 4 - Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : ……………………………………………
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan Kecamatan
Simpenan, menugaskan kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………………
NIP/NRPTT : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Isi Tugas : ………………………………………………………………………
Berangkat Dari : ………………………………………………………………………
Tempat Yang Dituju : ………………………………………………………………………
Tanggal Berangkat : Tanggal/Bulan/Tahun
Tanggal Kembali : Tanggal/Bulan/Tahun
Kendaraan Yang Digunakan : ………………………………………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………………
Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
DIKELUARKAN DI : PUSKESMAS SIMPENAN

PADA TANGGAL : Tanggal/Bulan/Tahun
KEPALA PUSKESMAS PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
KECAMATAN SIMPENAN
NAMA DAN GELAR

NIP. ……………………………………
Lampiran 5 - Format Daftar Hadir Pertemuan

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR ……………………………………………

PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN TAHUN 2022
HARI,TANGGAL,BULAN,TAHUN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1. ………………
2 2. ………………
3 3. ………………
4 4. ………………
5 5. ………………
dst
Mengetahui
Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan Ka Subag Tata Usaha
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
Lampiran 6 - Format Notulen

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :
Hari,Tanggal,Bulan,Tahun Pukul : ………………………

Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Safety Breefing
3. Sambutan Kepala Puskesmas
4. Pembahasan Materi Pertemuan
5. Penutup
6. Doa
Notulen Sebelumnya
Pembahasan Pembukaan :
Materi :
Kesimpulan
Rekomendasi
Mengetahui
Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan, Notulen

NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
Lampiran 7 - Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN

KEPUTUSAN KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN

NOMOR : …………………………………………………
TENTANG
…………………………………………………
KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Menimbang : a. …………………………………………………………………………………………………….. ;
b. …………………………………………………………………………………………………….. ;
dst
Mengingat : 1. ……………………………………………………………………………………………………. ;
2. ……………………………………………………………………………………………………. ;
dst
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN

KECAMATAN SIMPENAN KABUPATEN SUKABUMI TENTANG
………………………………………………………………
PERTAMA : ……………………………………………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di : Simpenan
Pada Tanggal : Tanggal, Bulan, Tahun
Ade Kartini Tresnawati
KASUBAG TATA USAHA
TEDI ISMANTO, AMD.KEP

NIP.19670322.198902.1.001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPENAN
NOMOR : ……………………………………………………………………
…
TENTANG : ……………………………………………………………………
…
JUDUL
ADE KARTINI TRESNAWATI
Lampiran 8 - Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit

Halaman :
PPK BLUD UPT Ade Kartini Tresnawati,
PUSKESMAS S.Tr.Keb, S.KM
SIMPENAN NIP.196803201989022002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (Jika
Dibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1
2
3
4
5
dst
Lampiran 9 - Format Surat Permohonan/Permintaan/Pengajuan

DINAS KESEHATAN

No. : …………………………………… Kepada Yth.

Sifat : …………………………………… ……………………………………
Lampiran : …………………………………… Di -
Perihal : Permohonan ……………………………………
Dengan Hormat,
………………………………………………………………………………, maka melalui surat ini saya :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan ……………………………………………………………………
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan,
Nama dan Gelar

NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Yth. …………………
2. Yth. …………………
Lampiran 9 - Format Laporan Hasil Kegiatan

DINAS KESEHATAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN
Program : Peningkatan Mutu dan Pelayanan PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
1. Rincian Kegiatan
2. Hasil Kegiatan
3. Analisa Hasil Kegiatan
4. Rencana Tindak Lanjut
5. Monitoring dan Evaluasi
Di Sahkan Oleh Dibuat Oleh

Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan, Pelaksana Kegiatan,

NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
Lampiran 10 - Format Daftar Tilik

DINAS KESEHATAN

DAFTAR TILIK HASIL KEGIATAN
PEMENUHAN
NO DOKUMEN DOKUMEN KET
YA TIDAK
1 Surat tugas, sudah di cap dan di tanda tangan
2 SPPD, Sudah di cap dan di tanda tangan
3 Laporan Hasil Kegiatan
a. Rincian Kegiatan
b. Hasil Kegiatan
c. Analisa Hasil Kegiatan
d. Rencana Tindak Lanjut
e. Monitoring dan Evaluasi
4 Dokumentasi Kegiatan
Di Sahkan Oleh Dibuat Oleh

Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan, Pelaksana Kegiatan,

NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

Tata Naskah Puskesmas Simpenan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Simpenan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 1

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 2

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 3

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 4

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 5

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 6

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 7

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KEPUTUSAN KEPALA PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN Judul (kepala)

Menimbang : a. bahwa dalam ..............................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Kesatu : …………………………… dalam Lampiran merupakan bagian

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 10

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 12

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 14

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 18

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 24

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 25

b) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

c) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 26

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 28

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 29

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 30

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

(2) Evaluasi isi SOP.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 31

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 32

9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 37

Simpenan, Januari 2022

Ade Kartini Tresnawati, S.KM, S.Tr.Keb Ibing Rianto, S.KM

Lampiran 1 - Format Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Simpenan | 38

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

No. : …………………………………… Kepada Yth.

Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Nama dan Gelar

Lampiran 2 - Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………… Nomor

Kepala PPK BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Nama dan Gelar

Lampiran 3 - Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

No. : …………………………………… Kepada Yth.

Dengan ini meminta kehadiran Saudara/i :