BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggraaan kegiatan
administrasi puskesmas maka perlu penyeragaman tata naskah di Puskesmas
Kalumpang Kota Ternate.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan
upaya Puskesmas, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan
dan pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan
sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku.
B. TUJUAN PENYUSUNAN PEDOMAN DOKUMEN PUSKESMAS ADALAH
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen di puskesmas yang
merupakan regulasi internal di Puskesmas

1
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas.
Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal
yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya Puskesmas, dan pelayanan Klinis.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan.
Regulasi internal di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. REGULASI PENYELENGGARAAN MANAJEMEN PUSKESMAS :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. REGULASI PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman upaya Puskesmas,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,
6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas,
7. Pedoman Pelayanan Klinis

2
C. REGULASI PELAYANAN KLINIS
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

Dokumen Puskesmas, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,

Puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas yang merupakan garis
besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab, pelaksana upaya
dan pelayanan di Puskesmas. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-
pasal keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Puskesmas Kalumpang
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c. Penulisan kata “Nomor” keputusan ditulis simetri dibawah kata keputusan.
2. Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
01 / KAPUS / I / 2021

Tahun penerbitan surat

Singkatan unit KMP (I),upaya (II),yanis (III),PPN (IV),
PMP (V)
Singkatan Kepala Puskesmas
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

4
 a. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
b. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
3. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
titik koma, dan diletakkan di bagian kiri.
2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan titik
dua.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum - diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst :

5
 b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6. Penandatanganan.
Peraturan / keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/ keputusan
a. halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan / keputusan
b. halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP
B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Klinik. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
2. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,
3. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
4. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

6
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III.Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV.Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran

7
 3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a.Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b.Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan

8
 c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VIII. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas,
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas,

9
 5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
Sasaran kinerja Puskesmas :
a) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan
terukur termasuk sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh
unit tersebut.
b) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-
sasaran unit kerjanya
c) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
d) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
IX. Perencanaan
Setiap koordinator unit/upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unit kerjanya termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
X. Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas,
XI. Komunikasi internal,
XII. Telaah mutu dan kinerja,
XIII. Pengelolaan sumber daya,
XIV. Realiasasi pelayanan Puskesmas/Klinik, yang mencakup didalam
gedung maupun diluar gedung,
XV. Persyaratan pelanggan,
XVI. Komunikasi dengan pelanggan,
XVII. Proses Pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung,
XVIII. Identifikasi dan ketelusuran,

10
 XIX. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,
XX. Pengukuran, analisis dan perbaikan
XXI. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
XXII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

11
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya / program
dan jenis pelayanan.
Bab V. Kendala dan masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a.Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b.Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya

12
 c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas,
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

13
 g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya
Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA,
Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana

14
 tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP), TAHUNAN.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah : menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke

15
 DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data - data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagaram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

16
 b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah= langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006. Adapun format- format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.

17
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

18
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langka Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN /PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

19
 Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/ isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/ panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas. (mengacu pada pedoman
penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan penyesuaian
untuk Puskesmas)
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN UPAYA PUSKESMAS.
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan
Umum dan Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan
yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan:
Langkah - langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan
program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Untuk

20
 UKM, bisa ditambah point Tata nilai program dan Tata hubungan kerja/
pembagian peran lintas program/ lintas sektor setelah point tujuan umum dan
tujuan khusus.
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

21
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya

22
 penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para
karyawan.
g. Skedul (Jadual) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu
tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.

23
 Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota masing- masing.
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP),
1. BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :
a. Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun bukan
merupakan istilah baku di Indonesia.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP), istilah ini digunakan di Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
c. Prosedur tetap (Protap)
d. Prosedur kerja
e. Prosedur tindakan
f. Prosedur penatalaksanaan
g. Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SOP karena
sesuai dengan yang tercantum di dalam undang - undang. Oleh karena itu untuk
selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SOP
2. PENGERTIAN SOP
Yang dimaksud dengan SOP adalah : Suatu perangkat instruksi / langkah -
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
3. TUJUAN PENYUSUNAN SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif ,konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
4. MANFAAT SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.

24
 1) SOP harus menggunakan kalimat dengan bahasa yang dikenal pemakai.
2) SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
3) SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
4) SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
5. PROSES PENYUSUSNAN SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format SOP sesuai dengan lampiran
Surat Edaran Kepala Puskesmas Kalumpang nomor …………………………
tertanggal ……, perihal bentuk SOP.
b. Penyusunan SOP dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme
sebagai berikut :
1) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim/panitia.
3) Fungsi Tim/panitia:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SOP
yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b) Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP
antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan di tanda tanagni
oleh Kepala Puskesmas
d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Dari identifikasi kebutuhan SOP maka di suatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/ disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas,

25
 minimal SOP - SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
dielemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
c. Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
1) Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, sebagian memerlukan uji
coba
2) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP - SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
d. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari pimpinan Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
6. TATA CARA PENOMORAN SOP
a. Semua SOP harus diberi nomor.
b. Penomoran SOP di lakukan masing-masing per BAB.
c. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP.
d. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
e. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :
1) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai
kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk
huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08
(bila kode berbentuk angka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf).

26
 2) Kode SOP : adalah di dalam tata persuratan Puskesmas yang
diberikan untuk SOP, kode bisa berbentuk angka atau huruf.
3) Nomer urut SOP adalah urutan nomer SOP di dalam unit kerja.
f. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari pimpinan Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
7. TATA CARA PENYIMPANAN SOP
a. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b. SOP asli agar disimpan di bagian Admen Puskesmas, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di Puskesmas tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen.Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
c. SOP foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian Admen
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Bagian
Admen dapat memusnahkan foto copy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP nya yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas.
d. SOP di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SOP
sebagai berikut :
1) Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP asli .
2) SOP di unit kerja tidak perlu hard copy

27
 3) SOP bisa dilihat di intranet di rumah sakit. Namun untuk SOP
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard copy nya.
8. TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SOP
a. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SOP kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut
agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Puskesmas atau Bagian Admen Puskesmas sesuai kebijakan
Puskesmas dalam pengendalian dokumen.
b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SOP tersebut, bila SOP
tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja
maka SOP didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SOP tersebut
hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SOP hanya untuk unit kerja
tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SOP tersebut.
9. TATA CARA EVALUASI
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi SOP dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
c. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SOP sebagaian atau seluruhnya.
d. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Langkah-langkah di SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembagan IPTEK
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
e. Adanya perubahan fasilitasPergantian Kepala Puskesmas, bila SOP
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
10. FORMAT SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan.

28
b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP, dll, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

a. Kepala
1) Kepala sebelah atas memuat judul SOP (standar operasional prosedur)
yang ditulis dengan huruf kapital
2) Kepala sebelah kiri memuat logo Kota Ternate.
3) Kepala sebelah kanan memuat logo Puskesmas
4) Kepala sebelah tengah memuat :
a) Tulisan SOP dicantumkan di bawah judul SOP.
b) No. dokumen, No. Revisi, Tanggal terbit dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
c) Penomoran dokumen
SOP / I / RJ/ 001
Nomor urut SOP
Rawat Jalan
Singkatan unit KMP (I), Upaya (II),
Yannis (III),PPN (IV),PMP (V)
Singkatan Standar Operasional Prosedur

29
 Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan /pelayan
tertentu bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya :
(a) KIA KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
(b) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
(c) P2P : Pencegahan Penanggulangan Penyakit
(d) Promkes : Promosi Kesehatan
(e) Kesling : Kesehatan Lingkungan
(f) PPU : Pelayanan Pemeriksaan Umum
(g) PPG : Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
(h) Lab : Laboratorium
(i) RM : Pendaftaran
(j) Obat : Pelayanan Farmasi
(k) Imuns : Imunisasi
(l) KB : Program Keluarga Berencana
(m) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
(n) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah
(o) IMS : Infeksi Menular Seksual
(p) PPsi : Pelayanan Psikolog
(q) RT : Pelayanan Ruang Tindakan
(r) PMTBS : Pelayanan Manejemen Terpadu Balita Sakit
d) No. Revisi, Tanggal Terbit & halaman dicantumkan dibawah
No.Dokumen.
e) Kepala sebelah bawah memuat : Tanda Tangan pejabat yang
menetapkan standar operasional prosedur dicantumkan dibawah
nomor revisi dan halaman.
f) Kepala sebelah kanan bawah memuat : Nama Kepala Puskesmas dan
NIP

30
 11. Batang Tubuh
Batang tubuh standar operasional prosedur terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, Referensi, Persiapan, prosedur/Langkah-Langkah, Diagram Alir, Hal-
Hal yang perlu diperhatikan, unit terkait dan Dokumen terkait, Rekam historis
perubahan.
H. INSTRUKSI KERJA
Pada Puskesmas tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan
yang tercantum pada Undang - Undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran. Pada Puskesmas instruksi kerja adalah SOP karena instruksi kerja
juga merupakan suatu perangkat instruksi/ langkah - langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
I. PERJANJIAN
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun.
c. Tulisan “Tentang”.
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum;

31
 e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
J. SURAT BIASA
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
d. Penomoran naskah surat biasa

440 / 001 / 2019

Tahun penerbitan surat

nomor agenda surat
pokok surat sesuai dengan klasifikasi
kearsipan
e. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan.

32
 b. tanda tangan.
c. nama lengkap.
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
K. SURAT KETERANGAN
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
d. Penomoran surat keterangan.

440 / KET / 2019

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan

33
 e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

L. SURAT PERINTAH
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
a. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
b. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
M. SURAT IJIN / CUTI

34
 Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama:
2) NIK:
3) Pangkat/Golongan:
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1) Tempat dan tanggal surat;
2) Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
N. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

35
 3. Kaki
a. Bagian kaki terdiri atas
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
3) materai.
4. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
O. SURAT UNDANGAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tempat, tanggal pembuatan undangan dan alamat tujuan ditulis di sebelah
kanan.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b. isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
3. Penutup.
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/ instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
P. PENGUMUMAN
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang

36
 b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Nomer surat ditulis huruf kapital diletakan ditengah margin
d. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
e. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.
Q. LAPORAN
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan.
2. Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.

37
 b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

R. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
4. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penerimaan,
b. nama jabatan penerima,

38
 c. tanda tangan,
d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
f. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

S. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Puskesmas Kalumpang.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c. Nomor ditulis simetris dengan berita acara.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
T. REKOMENDASI

39
 Rekomendasi terdiri atas :
1. Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi.
2. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.
U. DAFTAR
Daftar Hadir terdiri atas :
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf
e. Kolom Keterangan
V. Notulen
Kepala Notulen terdiri atas :
c. Tulisan “Notulen“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
d. Rapat, Hari/Tanggal, Waktu dan Agenda Acara, Pimpinan Rapat, Notulis,
Peserta Rapat, Kata Pembuka dan Pembahasan ditulis dibawah tulisan Daftar
Notulen.

40
W. Pemberitahuan
Kepala Pemberitahuan terdiri atas :
a. Tulisan “Pemberitahuan“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Perihal, Kepada, Isi Pemberitahuan
X.Dokumentasi Kegiatan
Kepala Dokumentasi Kegiatan Puskesmas terdiri atas :
c. Tulisan “Dokumentasi Kegiatan Puskesmas“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
d. Judul Kegiatan, Hari/Tanggal, Sasaran, Pelaksana dan Foto Kegiatan.
Y.Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP.
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan, dilakukan
pada tahap self-assesment. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar yang sudah ada di FKTP. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,
3. Pengesahan Dokumen, Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk
salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,

41
 b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1. Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a.Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai

42
 dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7.Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing layanan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Z. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam

43
 implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

1. Ketentuan Penulisan Dokumen

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
a. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial 12 pt.
b. Judul bab / dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
c. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
d. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
e. Penulisan Naskah SK menggunakan huruf Arial.
f. Penulisan nomor SK dan SOP boleh di tulis tangan.
g. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi.
h. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
i. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm).
j. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify).
k. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

44
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Puskesmas adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen Puskesmas tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman
Penyusunan Dokumen FKTP diharapkan dapat membantu Puskesmas/ FKTP.

45
LAMPIRAN:
Format Surat Keputusan
PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan Kalumpang Telp. (0921)3122653
E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

NOMOR : ……/…......../.........../.............
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
TENTANG………………………………….
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA : Mmmmmmmm
Ditetapkan di.................
pada tanggal 1 Mei 2017 (contoh)
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG,

NAMAJELAS (tanpa gelar)

46
 Format Standar Operasional
Prosedur

Judul SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Puskesmas Kalumpang Dr. Marilyn

NIP. 19880622 201412 2 001

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/Langkah
- Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-Hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
diubah Perubahan

47
 Judul SOP
No Dokumen :

No Revisi :
DT Tanggal
:
Terbit
Halaman :
TTD
Puskesmas Kalumpang Dr.Marilyn
NIP. 19880622 201412 2 01

DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah
CR:................%
Kalumpang,………………
Pelaksana/Auditor

………...................

48
Format Perjanjian
KOP PUSKESMAS

SURAT PERJANJIAN
Nomor ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

49
Format Surat Biasa

KOP PUSKESMAS

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

50
Format Surat Keterangan

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Puskesmas Kalumpang

menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmmm, ………………
Jabatan

NAMA JELAS

51
Format Surat Perintah
KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH
Nomor. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

52
Format Surat Cuti/Izin

KOP PUSKESMAS

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Ternate,…………………

Menyetujui, Hormat saya,

Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

53
Format Surat Kuasa

KOP PUSKESMAS

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

54
Format Surat Undangan

KOP PUSKESMAS
Kalumpang, tanggal
bulan tahun
Kepada
Nomor : Yth ................................
Lampiran : ................................
Hal : di
.................................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari :……………………….
Tanggal : .....................................
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................

55
Format Pengumuman

KOP PUSKESMAS

PENGUMUMAN
NOMOR: / /

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

56
Format Surat Pengantar

Kalumpang, tanggal
bulan tahun
Kepada
: Yth ................................
: ................................
: di
.................................

SURAT PENGANTAR
Nomor : / /

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

57
Format Berita Acara
KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
NOMOR :..........................

Pada hari ini

tanggal................................................................................................
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
2. ...........................................MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui / Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

58
Format Rekomendasi

REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tempat, tanggal, bulan, tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

59
Format Pemberitahuan

KOP PUSKESMAS
Perihal :
Kepada :

Isi Pemberitahuan

Mengetahui
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

60
Format Dukumentasi Kegiatan

KOP PUSKESMAS

Judul Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Sasaran :
Pelaksana :
Foto :

61
Format Notulen
KOP PUSKESMAS

NOTULEN

Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Agenda Acara : 1.
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat :
Notulis :
Peserta Rapat : Absen Terlampir
Kata Pembukaan :
Pembahasan :

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

62
Format Daftar Hadir

KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

63