PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN
Nomor : 445.009/ /PKM-SBG/I-2022
No. Revisi : -
Mulai berlaku : 02 Januari 2022
Halaman : 12 Halaman

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPT PUSKESMAS SEBANGAU

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP
(Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) sangat penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap anggota maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal . Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK (Surat Keputusan), Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) internal yang berlaku.
Agar FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi
UPT Puskesmas Sebangau.

B. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskemas adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Surat Keputusan,
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

C. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan (SK) yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib

1
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :
a. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Sebangau dengan
menggunakan kertas ukuran Folio (21cm x 33cm) dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 2,5 cm, margin kanan 1,5 cm
dan margin bawah 2 cm.
b. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran
12 dengan spasi 1,15.
c. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf kapital menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 12 ditebalkan.
d. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas.
e. Judul ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style 12 ditebalkan.
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT Puskesmas dengan huruf
Kapital Bookman Old Style 12 Bold.
g. Konsideran meliputi :
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi.
b) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan
tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; ).
d) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi.
c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf Kapital.
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
3) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah.
b) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ).
c) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.
4) Batang Tubuh
a) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf
kapital.
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.

2
 c) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar.
5) Kaki Kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan.
b) Nama jabatan.
c) Tanda tangan pejabat.
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.
6) Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan tanggal yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital Bookman Old
Style font 12.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dengan gelar dan NIP.

2. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran folio huruf Arial
ukuran 12 dengan spasi 1.15, margin atas 2 cm , margin kiri 2,5 cm, margin kanan
1,5 cm dan margin bawah 2 cm
Susunan Manual mutu meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum

3
 b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1) Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
A. Penetapan persyaratan sasaran

4
 B. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
C. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
A. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
B. Validasi proses penyelenggaraan upaya
C. Identifikasi dan mampu telusur
D. Hak dan kewajiban sasara
E. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
A. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
B.UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Hak dan kewajiban pasien
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, specimen dll)
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan

5
 i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas
dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial ukuran 12, kertas folio dengan
pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah, margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 1,5
cm dan margin bawah 2 cm.

BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh
target kinerja yang harus dicapai.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penyusunan rencana
1) Penetapan strategi pelaksanaan
2) Penetapan kegiatan
3) Pengorganisasian
4) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN/PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
6
 BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA

BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan saran
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

A. PANDUAN DALAM MENGISI MATRIKS RENCANA KINERJA LIMA
TAHUNAN:
1. Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas, misalnya Upaya KIA, Upaya KB dan
seterusnya.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan sarana.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan dalam
satu tahun.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
B. PENUTUP

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

7
 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
Penulisan PTP menggunakan huruf Arial ukuran 12, margin atas 2 cm , margin kiri
2,5 cm, margin kanan 1,5 cm dan margin bawah 2 cm
BAB I PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN DAN MANFAAT
C. SUSUNAN TIM PTP (SK Kepala Puskesmas)

BAB II ANALISIS SITUASI WILAYAH PUSKESMAS

A. GAMBARAN UMUM
B. POTENSI PUSKESMAS

BAB III HASIL KEGIATAN PEMBANGUNAN KESEHATAN TAHUN H-1 DAN

RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN H+1
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
2. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
C. MANAJEMEN DAN OPERASIONAL PUSKESMAS

BAB IV PENUTUP

5. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. KAK ditulis
tanpa kop, dengan penulisan nomor di bawah judul KAK. Penulisan menggunakan
font Arial ukuran 12, spasi 1.15, margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin
kanan 1,5 cm dan margin bawah 2 cm.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. Latar Belakang
Berisi alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond)
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

8
 Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
J. Penutup

6. PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012, sebagai
berikut;
A. Kop SOP
Judul
No. Dokumen
Logo Pemda No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
Nama Nama Kepala
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas. NIP
Format SOP meliputi:

1. Margin
Margin atas 2 cm , margin kiri 2,5 cm, margin kanan 0,8 cm dan margin
bawah 2 cm
2. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Pulang Pisau dan logo
puskesmas
3. Kop SOP
a. Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b. Kotak diberi logo Pemerintah Kota Pulang Pisau dan Logo
Puskesmas
c. Kotak Judul diberi judul SOP sesuai proses kerjanya dengan font
Arial ukuran 12.
d. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas. Font Arial ukuran 11.
e. Nomor revisi diisi dengan status revisi. Font Arial ukuran 11
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut. Font Arial ukuran 11.
g. Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman. Font Arial ukuran 1.
h. Nama puskesmas diisi dengan “UPT PUSKESMAS SEBANGAU”
font Arial ukuran 11.
i. Kotak SOP ditulis dengan font Arial bold ukuran 12
j. Ditetapkan kepala puskesmas, nama ditulis dengan huruf kapital font
Arial ukuran 11, NIP ditulis dengan font Arial ukuran 9
4. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop
5. Komponen SOP
9
 Komponen SOP ditulis dengan jarak spasi 1.15
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur
f. Diagram Alir
Dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun diagram alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang hendak ditingkatkan, hanya mengenal
satu symbol, yaitu simol balok;

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut;
a) Awal kegiatan

b) Akhir kegiatan

c) Simbol keputusan

Tidak

d) Penghubung

e) Dokumen

f) Arsip

g. Hal-hal yang perlu diperhatikan

h. Unit terkait
i. Dokumen terkait
j. Rekaman historis perubahan

6. Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh yang melakukan kegiatan atau oleh unit
kerjanya

10
 b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa
yang dimegerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
7. Evaluasi SOP
a. Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
b. Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan
membuat daftar tilik.

7. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

Urutan penomoran meliputi;
Kode salinan Jenis dokumen
001 SK (Surat Keputusan)
002 SOP (Standar Operasional Prosedur)
003 Surat Tugas
004 KAK (Kerangka Acuan Kerja)
005 SKBS (Surat Keterangan Berbadan Sehat)
006 Kepegawaian
007 TT Catin
008 Surat Rujukan
009 Surat Keluar
010 Visum
011 Surat Pengantar
012 Surat Keterangan Kelahiran
013 Surat Keterangan Kematian
014 Surat Pesanan
015 Surat Keterangan Hamil

094 SPPD (Menyesuaikan dengan kode Daerah)

445 Puskesmas

Contoh;
445.001/001/PKM-SBG/I-2022
Puskesmas.SK/Agenda Pertama/Alamat/Bulan Keluar-Tahun Keluar

8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Arial ukuran 12
b. Judul bab/dokumen menggunakan Arial ukuran 12 ditebalkan, huruf kapital
c. Judul sub bab menggunakan Arial ukuran 12 ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Arial ukuran 12 ditebalkan
e. Jarak antar baris dibuat 1.15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
11
 g. Ukuran kertas : Folio
h. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify)
i. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan seperti contoh;
A.
1.
a.
1)
a)
1)
a)

9. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header disemua awal halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen
b. Judul dokumen
c. Lambang dan identitas kota Pulang Pisau
d. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Sebangau
e. Nomer dokumen
f. Nomer revisi
g. Tanggal terbit
h. Halaman
i. Pengesahan Kepala Puskesmas Sebangau

D. PENUTUP
Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Sebangau sebagai bentuk baku penulisan Surat
Keputusan, Standar Operasional Prosedur, Kerangka Acuan serta penomoran
dokumen haruslah diimplementasikan guna mencapai persamaan persepsi dalam
penulisan dokumen akreditasi di Puskesmas Sebangau.

12