KRITERIA 1 : DOKUMEN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)

Bentuk/Jenis Kebijakan Dokumentasi Kebijakan

(Perda/Perbup-Perwali/Kep Waktu Terbit (pdf) dilampirkan
No Kab/Kota Judul Kebijakan Nomor Kebijakan Pejabat Penandatangan Ruang Lingkup Kebijakan
Bupati-Walikota/Intruksi Bupati- Kebijakan (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1
Walikota/SE Bupati-Walikota) = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Diisi nama Peraturan Walikota Gerakan Masyarakat Hidup Sehat No. 1234/Perwali/ 16 Desember 2017 Walikota ZZZZ Kegiatan Germas di OPD 1
kab/kota (Perwali) (Germas) Tahun 20017
Keputusan Walikota Forum Germas Kota ZZZZ No. 5678/Kepwali/ 20 Januari 2018 Walikota ZZZZ Nama Anggota Forum 1
Tahun 20018 Germas di Kota ZZZZ

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Kebijakan, sesuai dengan Dokumen Kebijakan yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Kebijakan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Kebijakan
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Kebijakan (Walikota, Sekda, dll)
kolom 8 : Diisi ruang lingkup kebijakan
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
 KRITERIA 2 : PELAKSANAAN KEBIJAKAN GERMAS

LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

Tahun 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)

Waktu Pelaksanaaan
Kegiatan
Penggerakan Mendukung 5 Klaster
Dokumentasi Surat Dokumentasi
Masyarakat Germas (Edukasi dan Perilaku
Keputusan Kegiatan
Kegiatan Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat
Nama Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf) dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Lintas Sektor yang terlibat dalam Penggerakan
No Kab/Kota Penggerakan dilampirkan Masyarakat (pdf)
Gerakan/Forum Penyakit dan Kesehatan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Masyarakat (0 = BELUM Lingkungan) (0 = BELUM dilampirkan
DILAMPIRKAN, 1 = SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER, 1 = (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
DILAMPIRKAN) SUDAH MENDUKUNG 5 KLASTER) 1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 (diisi nama Diisi nama Gerakan SK Gerakan Bumi Bersih dan 1 25 Februari 2021 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
kab/kota) ke-1 misalnya : Sehat di Kab ZZZZ dalam Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Gerakan Bumi Bersih rangka Hari Bumi Tahun PUPR, Dinas Kesehatan (termasuk
dan Sehat dbersama 2021 Puskesmas), BPJS Kesehatan, Dunia
OPD di kab/kota …. Usaha, dll

Diisi nama Gerakan SK Hari Pangan Sedunia di 1 20 Juni XXXX 1 Bappeda, Dinas Pertanian, Dinas
ke-2 Kab ZZZZ Tahun XXXX Kelautan dan Perikanan, Dinas
Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
Kesehatan (termasuk Puskesmas), BPJS
Kesehatan, Dunia Usaha, dll

Diisi nama Gerakan SK Peringatan Hari Jadi Kab 1 15 September XXXX 1 Bappeda, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
ke-3 ZZZZ Tahun XXXX Pendidikan (termasuk Sekolah), Dinas
PUPR, Dinas Pertanian, Dinas Kelautan
dan Perikanan, Dinas Kesehatan
(termasuk Puskesmas), BPJS Kesehatan,
BPJS Ketenagakerjaan, PT. Pegadaian,
Dunia Usaha, dll

dst

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan (Gerakan Pertama, Gerakan Kedua, Gerakan Ketiga, dst)
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Surat Keputusan Tim Gerakan/Forum (pdf).
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi 0, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan belum mendukung 5 Klaster GERMAS. Diisi 1, Jika Penggerakan Masyarakat yang dilakukan mendukung 5 Klaster GERMAS.
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 9 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kegiatan Penggerakan Masyarakat (pdf).
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021
Provinsi 2021
KAB/KOTA : (diisi nama provinsi)
INDIKATOR : (diisi nama kab/kota)

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang
keanggotaannya terdiri dari lintas
sektor terkait pengembangan
poyandu tingkat kab/kota disahkan
melalui keputusan Bupati/Walikota
Mengadakan pertemuan rutin setiap Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas Memiliki dan menggunakan sistim dalam Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
tahun minimal 2 kali untuk membahas puskesmas dan kader yang berasal melakukan pelaporan kegiatan Posyandu (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
perencanaan dan evaluasi pelaporan desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. sehingga tersedia laporan posyandu seperti (jika semua
kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) SIP online dan atau Pantau Posyandu kriteria =1)

KAB/KOTA

Ya/Tidak Ada NOMOR DAN Melakukan/Tidak Mengunakan/Tidak Ya/Tidak

(1 = Ada; TANGGAL SK Ada/Tidak Ada (1 = KETERANGAN Melakukan (1 KETERANGAN Menggunakan (1 = KETERANGAN (1 = Ya, 0 KETERANGAN
0 =Tidak Ada) POKJANAL Ada; 0 =Tidak Ada) =melakukan; 0 =Tidak menggunakan; 0 =Ada)
melakukan) =Tidak menggunakan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ASUS:
kolom ini menggunakan
rumus

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 : Diisi 1 jika Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota, diisi 0 jika tidak memiliki pokjanal posyandu
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi 1 jika mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan, diisi 0 jika tidak ada pertemuan rutin
Kolom 5 : Diisi hasil pertemuan rutin. Ditulis Laporan Kegiatan atau Rencana Kegiatan atau Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi 1 jika melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota, diisi 0 jika tidak melakukan
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas dan kader yang dilatih
Kolom 8 : Diisi 1 jika menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep, diisi 0 jika tidak menggunakan
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan misal SIP online dan atau Si Cakep
Kolom 10 : Diisi 1 jika Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%, diisi 0 jika tidak memiliki Posyandu aktif minimal 50%
Kolom 11 : Diisi Jumlah capaian posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif (dari sheet Form KabKotaPosyandu Aktif TW1)
Kolom 12 : Kolom menggunakan rumus. Angka 1 jika seluruh kriteria Pembinaan Posyandu aktif terpenuhi, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi
KAB/KOTA : (diisi nama Kabupaten/Kota)
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa No. Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2:

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan Posyandu memiliki kader
kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda minimal 5 orang yang disahkan
(1 = buka; 0=tidak) dengan surat keputusan Kepala
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASUS: ASUS: Jan

kolom sudah kolom sudah
menggunakan
Angka 1 jika rumus menggunakan
Angka 1 jika
rumus
posyandu buka ≥10 JUMLAH jumlah kader ≥5,
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok Nov Des kali, Angka 0 jika KADER angka 0 jika
posyandu buka <10 POSYANDU Cakupan
kali jumlah <5

KIA = ….% Gizi (D/S) Imunisasi=….

=…..% ...%

Kab ….. Kecamatan 1 Puskesmas 1 Desa 1 1 Mawar 1 1 1 1 0 5 1 100 100 100

2 Mawar 2 0 0
3 Mawar 3 0 0
4 dst 0 0
Desa 2 5 Melati 1 0 0
6 Melati 2 0 0
7 Melati 3 0 0
8 dst 0 0
Desa 3 9 Delima 1 0 0
10 Delima 2 0 0
11 Delima 3 0 0
12 dst 0 0

Jumlah Posyandu 12

Kolom 1 Diisi nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 Diisi nama Puskesmas
Kolom 4 Diisi nama Desa
Kolom 5 Diisi nomor urutan
Kolom 6 Diisi nama Posyandu
Kolom 7 Diisi 1 jika pada Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika posyandu buka ≥3, angka 0 jika posyandu buka <3
Kolom 9 Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika jumlah kader posyandu ≥5, angka 0 jika jumlah kader posyandu <5
Kolom 11 Diisi jumlah cakupan masing2 program
Kolom 12 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap bulan (selama 3 bulan) terisi Ya atau 1
Kolom 13 Diisi 1 jika memilki alat timbang, alat ukur panjang badang dan alat pantau perkembangan. Diisi kondisi alat yang terdapat di Posyandu baik/rusak/pinjam
Kolom 14 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika memiliki alat timbang, alat ukur tinggi dan alat ukur perkembangan. Angka 0 jika tidak memenuhi.
Kolom 15 Diisi dengan jenis kegiatan pengembangan yang ada di posyandu. Apabila ada lebih dari satu, ditulis dalam koma. Misal : TOGA, Lansia, PAUD
Kolom 16 Diisi 1 jika terdapat kegiatan pengembangan di Posyandu, 0 jika tidak terdapat kegiatan pengembangan
Kolom 17 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap kriteria terisi ya atau 1, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi

Alat ukur berat badan misal dacin/bathroom scale

Alat ukur tinggi badan misal meteran/panjang badan/microtise
Alat ukur perkembangan misal APE
Kondisi diisi kondisi alat di posyandu baik bisa digunakan atau rusak tidak bisa digunakan atau pinjam dari puskesmas

TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0

Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,

Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan

Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 Jan Feb Mar Apr

pan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....%
KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...%
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
100 1 100 100 100 100 1 100 100 100 100 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021

KRITERIA 3 :
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya

11

Mei Juni Juli

Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Ca

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….%
angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
esehatan lainnya

Agustus September Oktober November

Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..%
KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KRITERIA 4 :
posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan
serta alat ukur perkembangan
KRITERIA 5:
Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan
pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan
usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

12 13 14 15

November Desember ASUS:

kolom sudah
menggunakan Alat Ukur
rumus
Memenuhi Alat Alat ukur Kondisi Angka 1 jika memiliki
Tinggi
kriteria jika setiap Timbang Badan (1 Perkemban (tulis : alat timbang, alat ukur Nama Kegiatan
bulan (selama 12 Berat Badan = ada, gan (1 = baik tinggi dan alat ukur Pengembangan (tulis :
Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak bulan) terisi Ya (1 = ada, ada, 0=tdk atau perkembangan. Angka 0 nama kegiatannya)
atau 1 0=tdk ada) 0=tdk ada) rusak) jika tidak memenuhi.
ada)
Angka 1 jika Angka 1 jika
Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%,
KB = …...% angka 0 jika KB = …...% angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
 KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
akukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan (jika semua kriteria
n seperti kesehatan remaja, kesehatan terpenuhi)
rja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
gan penyakit atau kegiatan tambahan
lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

16 17

Tulis Angka 1 jika memiliki
kegiatan pengembangan.
Angka 0 jika tidak memiliki
kegiatan pengembangan.
ASUS: ASUS:
kolom ini TIDAK kolom menggunakan
menggunakan rumus, rumus
diketik 1 jika mempunyai
Angka 1 jika semua
keg pengembangan,
kriteria terpenuhi. 0
jika tidak
Angka memilki
0 jika salahkeg
pengembangan
satu kriteria tidak
terpenuhi

1 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Posyandu Aktif #DIV/0!
%posyandu aktif #DIV/0! (Jumlah posyandu aktif/jumlah posyandu yang ada)x 100%
ASUS:
Angka 1 Jika total
Posyandu Aktif >80%
berarti Kab/Kota
Angka 1 Jika total memenuhi kriteria
Posyandu Aktif >80% indikator Posyandu Aktif,
berarti Kab/Kota Angka 0 jika kurang dari
memenuhi kriteria 80%
indikator Posyandu Aktif,
Angka 0 jika kurang dari
80% #DIV/0!
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Memiliki regulasi dan dokumen strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting

Tahun : 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)

Muatan yang tertuang dalam Regulasi

Memasukkan strategi Memasukkan Memasukkan Memuat penjelasan Mencantumkan arahan agar

untuk Komunikasi integrasi kegiatan keterlibatan OPD terkait, OPD terkait menganggarkan
Perubahan Perilaku Germas Komunikasi Antar yang mendukung alokasi anggaran untuk Dokumen Strategi
Bentuk/Jenis Kebijakan (Behavioral Change Pribadi implementasi strategi mendukung implementasi Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan
(Perda/Perbup- Communication/BCC) di (Interpersonal Komunikasi Perubahan strategi Komunikasi Perubahan Dokumentasi Regulasi (pdf) Komunikasi Perubahan
Perwali/Kep Bupati- Judul Waktu Terbit Pejabat dilampirkan Perilaku Percepatan Perilaku Percepatan
NO KAB/KOTA Nomor Regulasi daerah; meliputi sasaran, Communication/IPC Perilaku Percepatan Perilaku Percepatan Pencegahan Pencegahan Stunting
Walikota/Intruksi Regulasi Regulasi Penandatangan pesan, saluran, dan ) (sebagai salah satu Pencegahan Stunting Stunting (0 = BELUM DILAMPIRKAN, 1 Pencegahan Stunting
Bupati-Walikota/SE = SUDAH DILAMPIRKAN) (0= Belum Ada; 1 = Sudah (pdf) dilampirkan
pemantauan-evaluasi kegiatan dari (0 = BELUM DILAMPIRKAN,
Bupati-Walikota) strategi BCC) Ada)
1 = SUDAH DILAMPIRKAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 xxx Perbup xxxx 002/…......./2019 2 Desember 2019 Bupati 1 1 1 1 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Bentuk/Jenis Kebijakan atau Regulasi yang Dikeluarkan (Perda/Perbup-Perwali/Kep Bupati-Walikota/Intruksi Bupati-Walikota/SE Bupati-Walikota)
Kolom 4 : Diisi Judul Regulasi, sesuai dengan Dokumen Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 5 : Diisi Nomor Regulasi yang dikeluarkan
Kolom 6 : Diisi Waktu, Tanggal dan Tahun Dikeluarkannya Regulais
Kolom 7 : Diisi Pejabat yang Menandatangani Regulasi (Walikota, Sekda, dll)
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan strategi untuk Komunikasi Perubahan Perilaku (Behavioral Change Communication/BCC) di daerah; meliputi sasaran, pesan, saluran, dan pemantauan-evaluasi
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan integrasi Germas
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika regulasi Memasukkan kegiatan Komunikasi Antar Pribadi (Interpersonal Communication/IPC) (sebagai salah satu kegiatan dari strategi BCC)
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika regulasi Memuat penjelasan keterlibatan OPD terkait, yang mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika regulasi Mencantumkan arahan agar OPD terkait menganggarkan alokasi anggaran untuk mendukung implementasi strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 13 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumentasi Regulasi (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan Dokumentasi Kebijakan (pdf).
Kolom 14 : Diisi 0 jika belum memiliki dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting; Diisi 1 jika sudah memiliki dokuman Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting
Kolom 15 : Diisi 0, Jika belum melampirkan Dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf). Diisi 1, Jika sudah melampirkan dokumen Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting (pdf)
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
INDIKATOR Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (KAP)

Tahun : 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)

Jumlah Sasaran Jumlah Petugas Kesehatan Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Jumlah Sasaran
No Kab/Kota Puskesmas Petugas Kesehatan Puskesmas Kader yang akan Jumlah Kader yang Telah
yang akan Dilatih/Diorientasi Dilatih/Diorientasi KAP Dilatih/Diorientasi KAP
KAP Bidan Perawat Gizi Promkes Sanitasi/Kesling

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 zzzz zzzz 50 10 5 5 5 5 50 25
xxxx 45 7 5 5 5 5 35 25

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Nama Puskesmas
Kolom 4 : Diisi Jumlah Sasaran Petugas Kesehatan Puskesmas yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Bidan) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 6 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Perawat) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 7 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Gizi) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 8 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Promkes) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 9 : Diisi Jumlah Petugas Kesehatan (Sanitasi/Kesling) Puskesmas yang Telah Dilatih/Diorientasi KAP
Kolom 10 : Diisi Jumlah Sasaran Kader yang akan Dilatih/Diorientasi KAP sesuai yang tertuang dalam dokumen strakom atau yang telah ditentukan
Kolom 11 : Diisi Jumlah Kader yang telah Dilatih/Diorientasi KAP
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA LOKUS STUNTING
Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Tahun : 2021
Nama Provinsi : (diisi nama provinsi)
Nama Kab/Kota : (diisi nama kab/kota)

DESA/KELURAHAN KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES,
LOKUS SANITASI) ATAU KADER 70% DESA
NO KAB/KOTA KECAMATAN STUNTING REKAPITULASI MELAKUKAN KAP
NAMA STATUS TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU PLA KONSELING KUNJUNGAN PENYULUHAN (1 = Ya; 0 =Tidak)
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA MALARIA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 xxxx xxxx xxxx Desa 2019 1 1 1 1 1 1 1

zzzz Desa 2019 0
zzzz Desa 2019 1 1 1 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP