PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

PUSKESMAS RENDE

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas
Rende.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi

Puskesmas sebagai dasarnya adalah:

1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 15 tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Bandung Barat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi;
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu
dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan tahun 2018;

1
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Bandung Barat adalah sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format
Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan
kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan
menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2 cm.
2. Font yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12.
3. Spasi 1,15.

4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas

5. Judul ditulis dengan huruf Kapital

2
6. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis, sosiologis dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital
dengan tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan a
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (
landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi
).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan
kata menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
dan diletakkan ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan kata menimbang
dan menngingat, huruf awal kata dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali
dengan huruf kapital.

3
 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat
yang menetapkan surat keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan
tanpa NIP.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
I. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
program dapat lebih kuat.
II. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
III. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai
tujuan program.

4
 IV. Proses Pelaksanaan Kegiatan
Berisi rincian dan susunan acara untuk melaksanakan kegiatan.
V. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond).
VI. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart.
VII. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun.
VIII. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan

Berisi catatan hasil kegiatan yang akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
untuk di monitoring dan di evaluasi.
IX. Penutup

III. PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

Judul
No. Dokumen :
SO P No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :

Puskesmas
Rende
Dedeh Rokayah.SKM.,MM
NIP. 19680929 199103 2 005

5
Format SOP meliputi :
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan
nama/logo Puskesmas
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

6
CONTOH DOKUMEN BERDASARKAN TATA NASKAH

SK

7
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RENDE
JLN. CIGANDA RT 01 RW 03, DESA RENDE
KEC. CIKALONGWETAN
Email : rendepkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS RENDE
Nomor :.............................

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS RENDE

KEPALA PUSKESMAS RENDE

Menimbang : a. bahwa Puksesmas sebagai unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di wilayah kerja;
b. bahwa jenis-jenis pelayanan yang disediakan harus sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi puskesmas serta kebutuhan masyarakat;
c. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap pelayanan,
informasi, dan memberikan umpan balik, maka perlu disusun ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 taun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;

8
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN DI PUSKESMAS RENDE.

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Rende tentang Jenis-jenis pelayanan yang

disediakan di Puskesmas
Kedua : Jenis-jenis pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat danUpaya Kesehatan
Perseorangan ditetapkan berdasarkan prioritas Kebutuhan masyarakat.
Ketiga : Jenis-jenis pelayanan sebagaiamana ditetapakan dalam diktum kesatu meliputi
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan.
Keempat : Jenis-jenis pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan sebagaiamana dimaksud dalam diktum ketiga adalah sesuai dengan
lampiran surat keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Bandung Barat

Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS RENDE

Dedeh Rokayah

9
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS RENDE
NOMOR :

TENTANG JENIS – JENIS

PELAYANAN PUSKESMAS RENDE

Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas Rende:

a. Pelayanan UKM, meliputi:

1) Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Survey Mawas Diri ( SMD )
b. MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
a. Inspeksi Sanitasi Tempat-tempat Umum (TTU)
b. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
c. Inspeksi sanitasi sarana air bersih (SAB)
d. Kegiatan Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun
e. Pertemuan dan Pelatihan Pemicuan STBM
f. Monitoring & Evaluasi Pasca Pemicuan STBM
g. Laporan/Konsultasi ke Dinkes KBB
3) Pelayanan Gizi Kesehatan Masyarakat
a. BPB dan bulan pemberian vitamin A
b. Sweeping BPB dan bulan pemberian vitamin A
c. Validasi dan Pelacakan gizi kurang pada bayi, balita, atau anak
d. Monitoring garam beryodium
e. Pelaporan dan monitoring program gizi ke kabupaten
f. Pendampingan bumil KEK
4) Penemuan Kasus TBC dan tatalaksana kasus TBC
a. Penemuan kasus baru TB
b. Pengiriman spesimen ke Labkesda Kabupaten
c. Home visit pasien TB yang tidak mengambil obat
d. Pelaporan dan monitoring program P2P ke Kabupaten
5) Upaya penanggulangan HIV/AIDS
a. Pembentukan warga peduli AIDS (WPA)
b. Deteksi dini HIV (VCT) pada kelompok masyarakat resiko tinggi
6) Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
a. Penjaringan Peserta Didik di Sekolah-sekolah
b. Pemeriksaan Berkala Peserta Didik di Sekolah
c. Pelaporan dan Monitoring program ausrem dan lansia ke Kabupaten
d. Pembagian tablet Fe atau TTD untuk remaja putri di sekolah
e. Penyuluhan pedoman gizi seimbang di sekolah
7) Pelayanan Imunisasi
a. Pelacakan Sasaran BIAS
b. Pertemuan Internal PKM untuk Koordinasi Pelaksanaan BIAS
a. Pertemuan dengan sekolah untuk koordinasi Pelaksanaan Imunisasi BIAS
c. Pengambilan logistik Pelayanan Imunisasi BIAS
d. Pelaksanaan Imunisasi BIAS
e. Sweeping BIAS

10
 f. Pelacakan Sasaran ORI
g. Pengambilan Logistik ORI
h. Pelaksanaan ORI Diphteria
i. Pengambilan logistik pelayanan imunisasi Dasar Rutin
j. Supervisi suportif ke tiap desa
k. Laporan dan Konsultasi Pelayanan Imunisasi ke Kabupaten
l. Monitoring Pelayanan Imunisasi di sarana Kesehatan Swasta
8) Upaya pencegahan dan pengendalian masalah kesehatan jiwa dan napza
a. KIE tentang PTM/penyakit tidak menular & Kesehatan Jiwa
9) Surveilans
a. Konsultasi W2, STP, C1 & PTM
10) Pelayanan ibu hamil dan Persalinan
a. Kunjungan rumah pemantauan risiko tinggi ibu hamil
b. Kunjungan rumah ibu hamil trimester ke-3
c. Pendampingan P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
d. Program Kemitraan dengan Paraji dan promosi persalinan di fasilitas Kesehatan
e. Pelaksanaan kelas ibu hamil dan kelas balita di tiap desa (Promosi ASI dan IMD)
f. Laporan dan monitoring program KIA ke dinkes kabupaten
11) Pelayanan ibu nifas dan kontrasepsi
a. Kunjungan rumah ibu nifas risiko tinggi
12) Pelayanan Kesehatan Neonatal
a. Kunjungan rumah neonatus risiko tinggi
13) Pelayanan Kesehatan balita & usia prasekolah
a. Pemantauan tumbuh kembang anak balita dan pra sekolah (SDIDTK)

11
 b. Jenis-jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan di Puskesmas Rende:

No Jenis Pelayanan Jadwal

1 Pelayanan
A. Senin S/D Jumat Jam 08.00 – 14.00 WIB
B. Sabtu Jam 08.00 – 13.00 WIB
2 Pelayanan Pemeriksaan Umum Senin S/D Sabtu
3 Pelayanan Pemeriksaan Lansia Senin S/D Sabtu
4 Pelayanan Pemeriksaan Anak/ MTBS & MTBM Senin S/D Sabtu
5 Pelayanan Pemeriksaan Gigi Senin S/D Jum'at
6 Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak
A. Pemeriksaan Kehamilan Senin
B. Pelayanan Imunisasi Kamis
C. Pelayanan KB Selasa
7 Pelayanan TB (DOTS) Senin & Rabu
8 Pelayanan IMS Selasa
9 Laboratorium Senin S/D Sabtu
10 Pelayanan Gawat Darurat Senin S/D Sabtu
11 Pelayanan Konseling
SASAKA WANOJA & JAJAKA
12 Selasa
(Sadinten Salasa Kanggo Wanoja Sareng Jajaka)

KEPALA PUSKESMAS RENDE

Dedeh Rokayah

12
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA
NASKAH
SOP

13
 SOP MENJALIN KOMUNIKASI
DENGAN MASYARAKAT

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :1/3
PUSKESMAS
RENDE
Dedeh Rokayah.SKM.,MM
NIP. 19680929 199103 2 005

Komunikasi dengan masyarakat adalah komunikasi yang dilakukan oleh

puskesmas untuk menyampaikan informasi kepada masyarakat dan untuk
1.Pengertian
mendapatkan umpan balik masyarakat.
Komunikasi dengan masyarakat dilakukan baik secara verbal maupun tertulis

SOP ini disusun sebagai acuan untuk menyampaikan informasi kepada

2. Tujuan
masyarakat dan mendapatkan umpan balik masyarakat.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Rende No tentang Perencanaan, Akses, dan

Evaluasi.

4. Referensi 1. UU No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi Fasilitas kesehatan tingkat
Pertama (FKTP)
5. Prosedur / 1. Menyampaikan informasi kepada masyarakat:
langkah-langkah a. Tertulis:
1) Papan pengumuman:
a) Kepala puskesmas bersama penanggung jawab pelayanan
menentukan informasi yang harus disampaikan lewat papan
pengumuman
b) Petugas menuliskan informasi yang harus disampaikan pada
papan pengumuman
c) Petugas memasang papan pengumuman pada tempat yang
ditentukan
2) Leaflet:
a) Kepala puskesmas bersama penanggung jawab menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam leaflet
b) Petugas mendisain leaflet
c) Kepala puskesmas menyetujui
d) Petugas melakukan order pencetakan leaflet
e) Petugas mendistribusikan leaflet ke pendaftan
b. Lisan:
1). Penyuluhan di Puskesmas:
14
 a) Pembahasan Agenda Mini Lokakarya Lintas Sektor,
b) Diskusi, tanya jawab, usul saran dan masukan,
c) Hasil diskusi, tanya jawab, usul saran dan masukan dicatat oleh
Tenaga promkes Puskesmas.
d) Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
e) Kesepakatan ditanda tangani oleh perwakilan peserta,
f) Tenaga promkes Puskesmas memberikan hasil kesepakatan dan
rencana tindak lajut kepada semua peserta,
g) Perwakilan peserta menerima hasil kesepakatan dan rencana
tindak lanjut,
h) Perwakilan peserta menandatangani tanda terima penyerahan
dari tenaga promkes Puskesmas
2. Mendapatkan umpan balik dari masyarakat:
a. Tertulis:
1) Kotak saran : Masyarakat menyampaikan saran dan masukan
kepada puskesmas melalui kotak saran yang berada di Puskesmas
2) Survey: SMD
b. Lisan:
1) Menemui petugas secara langsung
2) Menemui kepala puskesmas secara langsung
3) Petugas menemui pasien/kline

15
6. Bagan alir
Mengumpulk
an informasi
kepada
Menjalin masyarakat
Komunikasi
dengan Mendapatkan
masyarakat umpan balik
dari
masyarakat

7. Unit Terkait

16
CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH
KAK

17
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RENDE
Jln. Lapang Ciganda RT.01 RW.03 Desa Rende
Email : rendepkm@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

LOKAKARYA MINI TRIWULAN PERTAMA
PUSKESMAS RENDE TAHUN 2018

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen bangsa yang
bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Dalam kerangka
mencapai tujuan tersebut, pembangunan kesehatan dilaksanakan secara terarah,
berkesinambungan, dan realistis sesuai pentahapannya. Sesuai dengan Sistem Kesehatan
Nasional (SKN 2009) yang mengacu pada arah dan tahapan pembangunan kesehatan yang
ditetapkan dalam rencana pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005-2025.
Sasaran pembangunan kesehatan diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat,
swasta, maupun pemerintah secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Untuk tingkat Kabupaten/Kota dalam
pembangunan kesehatan mulai disusun Indeks Pembangunan Kesehatan Masyarakat (IPKM)
yaitu indikator komposit yang menggambarkan kemajuan pembangunan kesehatan, dirumuskan
dengan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) dan didapatkan 24 indikator yang
digunakan dalam IPKM. Di Tingkat Kecamatan, guna meningkatkan derajat kesehatan melalui
terpenuhinya ke 24 indikator IPKM suatu Kabupaten/Kota, maka diharapkan perlu melakukan
suatu Pertemuan Lintas Sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan dan
pembinaan secara terpadu di masyarakat dengan mengedepankan skala prioritas. Untuk
mendapatkan hasil yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan diantara
komponen terkait didalamnya. Untuk menggalang kerjasama Lintas Sektoral terutama dalam
membina peran serta masyarakat, diperlukan peranan sektor yang bersangkutan untuk
merumuskan kerjasama dalam pelaksanaan pembinaan nanti.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Menggalang kerjasama Lintas sektor dalam rangka penyelenggaraan pembangunan di
bidang kesehatan
2. TUJUAN KHUSUS
 Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan di tiap sektor.
 Mengetahui peran masing-masing sektor dan saling mendukung untuk melaksanakan
pembangunan di bidang kesehatan.
 Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan di bidang kesehatan.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Input
i. Pemaparan mengenai tugas, wewenang, dan tanggungjawab masing-masing lintas
sektor terutama berkaitan dengan UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat)
ii. Informasi kepada lintas sektor tentang kebijakan, program, dan konsep baru
berkaitan dengan puskesmas
iii. Informasi kepada lintas sektor tentang skema penyusunan kegiatan (POA)
18
 b. Proses
i. Persiapan waktu dan tempat pertemuan
ii. Koordinasi dengan lintas sektor dan stakeholder di desa/kecamatan
iii. Pembuatan kerangka acuan dan jadwal pertemuan
iv. Pembuatan surat dan pendistribusian kepada lintas sektor
v. Persiapan materi dan pemaparan masalah terkait lintas sektor
vi. Pertemuan dengan lintas sektor
c. Output
i. Terbentuk pemahaman dari lintas sektor mengenai program puskesmas Rende
ii. Tersusun rencana kegiatan yang akan disinergikan dengan lintas sektor
iii. Tercapainya target dan pencapaian program-program lintas sektor

D. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Untuk menggalang kerjasama lintas sektor dalam penyelenggaran pembangunan terutama dalam
bidang kesehatan di tingkat kecamatan diperlukan pertemuan–pertemuan antara sektor terkait di
tingkat kecamatan dan aparat desa. Pertemuan dilaksanakan di :
Tempat : Aula Puskesmas Rende
Tanggal : 20 Pebruari 2019
Waktu : 08.00 - 11.00
Jumlah Peserta : 30 orang dari kecamatan, desa, dan Dinas Kesehatan.
Susunan Acara :
a. Penggalangan Komitmen Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Rende
b. Rencana Kegiatan Puskesmas Rende Tahun 2019
c. Evaluasi Kegiatan Puskesmas Rende Tahun 2018

E. SASARAN PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat melalui pendekatan program promotif dan
preventif
b. Meningkatnya capaian program terkait UKBM setiap bulan dan pada akhir tahun sesuai
target puskesmas dan kabupaten
c. Meningkatnya kerjasama lintas sektor dalam penyelenggaran pembangunan terutama
dalam bidang kesehatan.

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada minggu kedua setiap tiga bulan pelaksanaan Lokakarya Mini Tribulanan yang
direncanakan.
BULAN
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Lokakarya Mg Mg Mg Mg
Tribulanan II II II II

G. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Kegiatan monitoring / pemantauan terhadap pelaksanaan program dan kegiatan harus dilaksanakan
agar tidak terjadi penyimpangan. Proses monitoring ini perlu dilaksanakan setiap tiga bulan oleh
kepala puskesmas. Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan bukti adanya check-list disertai
dengan keterangan tindakan korektif jika terjadi ketidaktepatan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Laporan evaluasi ini dibuat pada minggu ke-4 setiap tiga bulan dan ditujukan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan.

19
H. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN
Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan. Pada dasarnya laporan berisi tanggal pelaksanaan, kendala yang dihadapi, dan
sekaligus merupakan bentuk evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan. Laporan evaluasi ini
dibuat pada minggu ke-4 pada setiap tiga bulan.

I. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rende

Dedeh Rokayah, SKM., MM.

NIP. 196809291991032005

20