PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

UPT PUSKESMAS MARIKE

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiappersonel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan system manajemen mutu dan system
manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT
Puskesmas Marike.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT

Puskesmas sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat.
4. Peraturan Pemerintah No. 38 Tahun 2017 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.

1
 9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas

Kesehatan Kabupaten Langkat adalah sistem pengelolaan dokumen/surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka
Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format
Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:

2
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan menggunakan
kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan
menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2 cm.
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf kapital menggunakan
huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1,5.
3. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf kapital menggunakan huruf
Arial ukuran 12 tebal.
4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran administrasi Puskesmas.
5. Judul ditulis dengan huruf kapital Arial ukuran 12 tebal.
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan huruf
kapital Arial ukuran 12 tebal.
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis, sosiologis dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital
dengan tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan a
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (
landasan filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi ).

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).

c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
dan diletakkan ditengah.

3
 2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan
dengan posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali
dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat
yang menetapkan surat keputusan.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan
tanpa NIP.

f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf
Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran
Folio/F4 huruf Arial 12 dengan spasi 1,5. Susunan Manual Mutu meliputi.

KATA PENGANTAR

4
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung Jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNG JAWAB
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

5
 C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesabaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM:

6
 a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
5) Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan Berkelanjutan
8) Tindakan Korektif
9) Tindakan Preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pemberian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Rekam Medis,
Specimen dll)
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Resiko
d. Analisis dan Tindak Lanjut

7
 6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan Pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
f. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan Berkelanjutan
i. Tindakan Korektif
j. Tindakan Preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi misi
puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas Folio/F4 dengan
pengetikkan tidak bolak balik (satu permukaan kertas) dengan penulisan
halaman disebelah kanan bawah.
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II : KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh
target kinerja yang harus dicapai
b. Tim pengumpulan data:
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data Penduduk Sasaran
d) Data cakupan
e) Data Sumberdaya

8
 c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1) Penetapan Tujuan dan Sasaran
2) Penyusunan Rencana
a) Penetapan Strategi Pelaksanaan
b) Penetapan Kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan Sumberdaya Yang Diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN/PLAN OF ACTION (POA)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian Sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak Pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III : INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV : ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA
BAB V : RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1) Program Kerja dan Kegiatan Pengembangan SDM
2) Program Kerja dan Kegiatan Pengembangan Sarana
3) Program Kerja dan Kegiatan Pengembangan Manajemen
4) Dan Seterusnya
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI : PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas
Marike
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan
dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan

9
 Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program program kerja pengembangan SDM,
program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pebcapaian Kegiatan.
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk

10
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan merupakan petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, maka satu pedoman dapat beisi beberapa
panduan kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan
pedoman/panduan:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas, kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait.
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja berdiri dari.

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

11
 A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi.
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut:
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
program dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
F. SASARAN

12
 Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Reslut
oriented, Time Bond).
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart.
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI
KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR
VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedure (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dilakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan perkerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012. Format
SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas
Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : (Lambang Puskesmas)

Nama Puskesmas Nama Ka. Puskesmas

NIP

Format SOP meliputi:

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Langkat dan logo
Puskesmas.
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
- Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Langkat dan nama/logo
Puskesmas

13
 - Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas.

3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/langkah-langkah
7. Diagram alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekam historis perubahan
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat

14
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat
daftar tilik.
a) Diagram Alir/Bagan Alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita angkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

ap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal kegaiatan:

 Akhir kegiatan:

 Simbol keputusan:

Ya
?

Tidak

 Penghubung:

 Dokumen:

 Arsip:

15
 VIII. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN
1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Kab. Langkat.
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP.
3. Urutan penomeran meliputi:
“SK dan SOP/Nomor urut dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan/Tahun”
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain
Contoh : SK/001/06/I/2017

IX. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut:

16
 1) Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt..
2) Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3) Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4) Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5) Jarak antar baris diuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
6) Bahasa yang digunakan adalah baha Indonesia baku.
7) Ukuran kertas : Folio/F4.
8) Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas, bawah 2 cm), teks rata tepi
kanan kiri (justify).
9) Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut:
A. .
1. .
a. .
1) .
a) .
(1) .
(a) .

X. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi:
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kab. Langkat
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas

XI. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya s
(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah

17
 tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud di atas dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2
(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis oasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS (PBI, non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Kabupaten Langkat yaitu dengan
PERATURAN BUPATI LANGKAT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT dengan alur sebagai
berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasian surat pada
SKPD/unit kerja.
2) Pengadministrasian surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasian surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
XII. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Dokumen sistem penataannya dikelompokkan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan
rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukkan kedalam file secara
berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.

XIII. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan
ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan.

XIV. FORMAT-FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Marike
dilampirkan format-format sebagai berikut:

18
1. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format Rekam Medik
5. Format Resep
6. Format Rujukan
7. Format Persetujuan Tindakan (Inform Consent)
8. Format Penolakan Tindakan
9. Format Permintaan Rujukan Eksternal
10. Format Penolakan Rujukan Eksternal
11. Format Penolakan Pasien Pulang
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal Terpadu
14. Format Pemeriksaan Kir Dokter Calon Pengantin
15. Format Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
16. Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
17. Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium Urine
18. Format Kartu Pengobatan Pasien TB
19. Format Surat Istirahat/Sakit
20. Format Pemeriksaan Kesehatan Kir Dokter

19