LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor Dokumen : PPD/01/PKM-PRB/I/2017

Tanggal Efektif : 02 Januari 2017

Nomor Revisi : 00

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Pengendali Dokumen Wakil Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

drg. Winny Rakhmiliani drg. Winny Rakhmiliani Karmi, SKM.,MM

NIP. 19791014 200902 2 004 NIP. 19791014 200902 2 004 NIP. 19701017 199703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

NOMOR : PPD/01/PKM-PRB/I/2017

A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun
dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak tercecer. Untuk
memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan dalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Purabaya, sebagai
dasarnya adalah :
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
4. Instrumen Akreditasi Puskesmas Pendampingan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia Kriteria 2.3.11 Elemen Penilaian 4.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015.
6. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi

C. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari usulan
pembuatan/ perubahan, pengesahan dan penerbitan, pendistribusian, dan perubahan
dokumen akreditasi Puskesmas.

D. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Purabaya adalah sistem pengelolaan
dokumen / surat menyurat dan rekaman implementasi Prosedur ini mencakup
pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari usulan pembuatan / perubahan,

Page | 1
 pengesahan dan penerbitan, sistem penomoran, pendistribusian, maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah dokumen-dokumen yang dijadikan acuan
dalam pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Purabaya, yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur, dan dokumen-dokumen pendukung proses lainnya.
3. Dokumen Terkendali adalah salinan dokumen yang distribusinya dikendalikan oleh
Pengendali Dokumen dan didistribusikan pada pihak yang tercantum dalam daftar
distribusi dokumen. Dokumen tersebut harus diperbaharui jika ada perubahan /
revisi.
a. Master dokumen atau dokumen asli distempel MASTER warna HIJAU pada
setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara acak) dan simpan oleh WMM.
Contoh stempel :

b. Salinan dari master dokumen yang didistribusikan diberi stempel TERKENDALI

warna BIRU yang dicopy dari master dokumen.
c. Stempel dokumen terkendali diberikan pada setiap halaman awal dan halaman
tertentu (secara acak).
d. Pada stempel TERKENDALI dicantumkan juga nomor salinan dari dokumen
sesuai jumlah salinan yang diperlukan.
e. Dokumen yang merupakan copy dari master dokumen maupun salinan
terkendali yang tidak distempel TERKENDALI dianggap sebagai dokumen
terkendali.
Contoh stempel :

4. Dokumen Tidak Terkendali adalah salinan dokumen yang distribusinya tidak

dikendalikan oleh Pengendali Dokumen. Jika ada perubahan / revisi atas dokumen
tersebut, Pengendali Dokumen tidak mengeluarkan salinan terbaru.
Contoh stempel :

Page | 2
 5. Nomor Salinan adalah nomor copy dokumen yang didistribusikan kepada pihak
yang tercantum dalam daftar distribusi dokumen.
6. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang tidak berlaku tapi masih perlu
disimpan.
a. Stempel KADALUARSA berwarna MERAH diberikan pada setiap halaman awal
dan halaman tertentu (secara acak) pada dokumen yang sudah tidak berlaku
lagi. Stempel tersebut diberikan untuk membedakan dokumen tersebut sudah
tidak berlaku dan menghindari dari salah penggunaan jika dokumen tersebut
disimpan sebagai arsip perubahan dokumen.
b. Lama penyimpanan dokumen kadaluarsa adalah minimal satu tahun.
Contoh stempel :

7. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak luar yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses Sistem Manajemen Mutu dan
Akreditasi di Puskesmas Purabaya.
8. Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses Sistem Manajemen Mutu dan
Akreditasi di Puskesmas Purabaya.

E. URAIAN UMUM DAN PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Pedoman Mutu disajikan dengan struktur sebagai berikut :
- Bagian Pertama : Lembar Pengesahan
- Bagian Kedua : Daftar Isi
- Bagian Ketiga : Daftar distribusi dokumen
- Bagian Keempat : Isi dokumen
2. Seluruh dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak balik,
dalam penggunaan tipe huruf bila dokumen berupa produk hukum tipe hurufnya
menggunakan Bookman Old Style ukuran 12 pt, sedangkan bila dokumen selain
produk hukum menggunakan tipe huruf Arialukuran 12 pt. Judul BAB / Dokumen
menggunakan huruf kapital (besar) dan ditebalkan. Untuk ukuran huruf Standar
Operasional Prosedur menggunakan ukuran 10 pt.
Tipe Margin seluruh dokumen akreditasi (atas, bawah , kiri dan kanan) adalah 2,
teks rata tepi kanan kiri (justify). Ukuran kertas lebar 21,5 cm dan panjang 33 cm,
jarak antar baris dibuat 1,5 spasi (pedoman dan dokumen), jarak antar baris dibuat
1,15 spasi (untuk SOP, Daftar Tilik dan Tabel).

Page | 3
 3. Standar Operasional Prosedur dan dokumen pendukung lainnya pada halaman
pertama disajikan dengan header kop surat sedangkan untuk halaman berikutnya
tanpa menggunakan header kop surat.
4. Setiap lembar dokumen harus mencantumkan nomor dokumen, tanggal terbit,
nomor revisi dan nomor halaman.
5. Setiap penomoran dokumen harus mengikuti format sebagai berikut :
- Surat masuk dan surat keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Peraturan
Bupati Sukabumi Nomor 37 Tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemeritah Kabupaten Sukabumi.
- Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di secretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing kelompok kerja.
- Uruta penomoran meliputi :
Kode kelompok kerja/kode dokumen/bulan (huruf romawi)/tahun/nomor urut
dokumen 3 digit tanpa spasi.
Contoh : A/SOP/I/2016/001

F. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen akreditasi menerapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengkodean dokumen kelompok kerja
a. Administrasi manajemen dengan kode A
1) BAB I :A
2) BAB II :A
3) BAB III :A
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode B
1) BAB IV :B
2) BAB V :B
3) BAB VI :B
c. Pelayanan Klinis dengan kode C
1) BAB VII : C
2) BAB VIII : C
3) BAB IX :C
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode KB
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasonal dengan kode SOP
j. Dokumen Eksternal dengan kode Dek
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI

Page | 4
 m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai dengan pelayanannya antara lain :
KIA, KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
P2M : Pencegahan Penyakit Menular
Promkes : Promosi Kesehatan
Kesling : Kesehatan Lingkungan
BPU : BP Umum
BPG : BP Gigi
Lab : Laboratorium
RM : Pendaftaran
IGD : Instalasi Gawat Darurat
Usila : Pelayanan Usila
Obat : Pelayanan Farmasi
PTM : Penyakit Tidak Menular
IMS : Insfeksi Menular Seksual
MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
Imuns : Imunisasi
Jiwa : Program Jiwa
Indera : Program Indera
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
PKPR : Program Kesehatan Peduli Remaja
UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
UKGM : Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header dihalaman pertama yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten / Kota
4. Lambang dan identitas UPTD
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Halaman
9. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

Page | 5
 Minimum Minimum
Minimum Level
Jenis Dokumen Level Level
yang Mengesahkan
Penyusun Pemeriksa
Manual Mutu WMM WMM Kepala UPTD
Pedoman Mutu WMM / Tim ISO WMM Kepala UPTD
Standar Prosedur Petugas atau
WMM Kepala UPTD
Operasional Pelaksana
Dokumen Pendukung
Kepala Tata Usaha ,
(Tugas Pokok dan
Petugas atau WMM Kepala UPTD
fungsi, standar,
Pelaksana
referensi dll)
Sub Koordinator /
Format Formulir WMM Kepala UPTD
Penaggung Jawab

H. PENYIMPANAN DOKUMEN / REKAM / ARSIP

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian dokumen yang
tertera di dalam kriteria 2.3.1.1. Penilaian 4.
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) Penyompanan master dokumen internal disimpan di administrasi
manajemen / Tata Usaha Puskesmas.
2) Dokumen internal disimpan di masing-masing kelompok pelayanan / Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Dokumen eksternal disimpan secara sentral di administrasi dan manajemen
/ tata usaha, dikelompokan sesuai dengan kelompok pelayanan / UKM.
Khusus dokumen internal dan eksternal UKM langkah-langkah penyimpanan sesuai
dengan prosedur penyimpanan dokumen internal dan eksternal pada kriteria 5.5.1.
b. Penyimpanan rekaman disimpan di masing-masing kelompok pelayanan / UKM
melekat sesuai dengan kegiatan UKM / sebagai bahan laporan masing-masing
pelayanan / UKM.
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
Sebagai batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Dokumen resep yang sudah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga)
tahun.

Page | 6
4. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyinmpanan
aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi yaitu dengan PERATURAN
BUPATI SUKABUMI NO : 37 TAHUN 2015 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI dengan alur sebagai
berikut :
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD / unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan.
3) Penggunan tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk denag membuat
disposisi,
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan.
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
untuk masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi tujuan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telahdiisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
surat masuk.
5) Penerima disposisi harus menindak lanjuti disposisi dan melaporakn
pelaksanan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
6) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat dibawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template acuan sesuai dengan
ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang sudah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda suart keluar.

Page | 7
 Surat yang telah diberikan nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
d. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

I. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan dengan menggunkan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektoral atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

J. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Purabaya, dengan penerapan satu
pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag Tata Usaha, dengan ketentuan
pelaporan dari unit / pelaksana paling lambat tanggal 5 setiap bulan kemudian
Ka.Subag TU menyerahkan laporan ke tiap unit di Dinas Kesehatan.

K. FORMAT-FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Purabaya, dilampirkan
format sebagai berikut :
1. Format disposisi surat masuk
Dalam prosedur pengurusan surat masuk, ada salah satu tahapan yang dilakukan
oleh pencatat surat atau ketatausahaan, yang memanfaatkan lembar disposisi.
Penggunaan lembar disposisi ini dilakukan ketika proses menyampaikan surat.
Dalam penyampain surat, maka hendaknya disertai dengan lembar disposisi
kepada pengarah surat.
Yang dimaksud dengan lembar disposisi adalah lembar yang disediakan oleh
pencatat/ketatausahaan yang dipergunakan untuk membubuhkan disposisi
pimpinan. Ada beberapa langkah serta ketentuan yang perlu diketahui dalam
pengisian lembar disposisi tersebut. Untuk mengetahuinya, dapat diamati dari
contoh lembar disposisi berikut ini :
Petunjuk pengisian lembar disposisi
a. Indeks : diisikan sesuai penomoran surat
masuk
b. Tanggal penyelesaian : diisi sesuai dengan batas waktu yang ditentukan untuk
menyelesaikan kegiatan yang tertera pada surat masuk
c. Dari : asal pengirim surat

Page | 8
 d. Perihal : isikan tentang isi dari maksud dan tujuan yang tertera
pada surat masuk
e. Tanggal dan no surat : diisikan sesuai dengan tanggal dan no surat yang tertera
pada surat
f. Intruksi/informasi : pendelegasian dari kepala puskesmas kepada karyawan
yang bersangkutan tentang isi dari surat
g. Diteruskan kepada : isikan kepada siapa surat tersebut diteruskan
2. Format surat keluar
Penulisan surat keluar terdiri dari :
a. Kepala surat (kop surat berisi logo, nama dan alamat instansi)
b. Tanggal surat (tanggal pembuatan surat)
c. Nomor surat (no.sesuai dengan aturan administrasi masing-masing instansi)
d. Lampiran surat (berisi jumlah lampiran,missal 1 berkas/1 bendel)
e. Hal (tujuan pembuatan dan penyampain surat)
f. Kepada (nama penerima surat)
g. Alamat surat (alamat penerima surat)
h. Pembuka surat
i. Isi surat
j. Penutup surat
k. Nama jelas dan tanda tangan
3. Format Surat Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan
Perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan / keputusan.
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan peraturan daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
1) Kebijakan : peraturan / keputusan kepala (sebutkan nama FKTP)
2) Nomor :ditulis sesuai system penomoran di FKTP
3) Judul : ditulis judul peraturan / keputusan tentang
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Page | 9
 5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alas an pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhirii dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)

2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Keputusan tersebut
b) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
c) Kata mengingat diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang
d) Konsideran yang berupa perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1,2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum :
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris ditengan, seluruhnya dengan huruf
kapital ;
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, hurup awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

Page | 10
 3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan,
dan ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat
Keputusan.
e. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatangan penerapan Peraturan / Surat Keputusan, pengundangan
Peraturan/Keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan :
Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
SOP ( Standar prosedur operasional) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukkan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
no.035 tahun 2012).
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
a) KOP/Heading SOP
JUDUL DITULIS HURUF KAPITAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo Tanggal Terbit : Lambang
SOP Halaman :

Page | 11
 Pemda Puskesmas
Nama Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Ka Puskesmas
NIP

Pada halaman kedua menggunakan KOP

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo Tanggal Terbit : Nama Ka Puskesmas
SO Halaman : NIP
Pemda
P

b) Komponen SOP
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN
3. KEBIJAKAN
4. REFERENSI
5. PROSEDUR /
LANGKAH-
LANGKAH
6. DIAGRAM
ALIR(jika
dibutuhkan)
7. UNIT TERKAIT

8.REKAMAN HISTORIS
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap didalam table / kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan
untuk pwengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah-langkah dan unit terkait boleh tidak
diberi label / kotak

Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo

Page | 12
 Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah lpgp Pemerintah
Kabupaten / kota, dan lambing Puskesmas

2. Kotak KOP / Heading diisi sebagai berikut:

a. Heading dicetak pada setiap halaman
b. Kotak FKTP diberi Logo Pemeritah daerah, dan nama
Puskesmas.
c. Kotak judul dibei judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas / FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
e. No. revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan
angka, mialkan untuk dokum,en baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01 dan
seterusnya.
f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (missal 1 dari 5) dan pada

3. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci; sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk..
c. Kebijakan: berisi kebiajakn kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No. 005/2014 tentang pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyususnan SOP, bias berbentuk buku, peraturan perundang
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian uatam
yang mengfuraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkaitatau prosedur yang
terkaitdalam prses kerja tersebut.
g. Diagram alir / bagian alir (flow chart): didalam penyusunan
prosedur sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir / atau bagianalir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya bentuk symbol-simbol sebagai
berikut;
h. Rekaman historis ini dipergunaka apabila terjadi perubahan /
revisi pada SOP yang telah dibuat. Rekaman historis ditempatkan
pada lembar tersendiri setelah kolom unit terkait.
Syarat penyusunan SOP
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh kepala puskesmas / FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personil / unit kerja dalam
penyusunan SOP.

Page | 13
 2. SOP harus melupakan floe charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian wakil manajemen mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggnakan kalimat majemuk, subjektif, prediktif, dan
objek SOP harus jelas.
5. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi. Kesehatan dan asprk keselamatan kerja.
Evaluasi SOP

a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja/ actions yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark)

b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk

mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan

memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

e. Langkah-langkah menyusn daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur

yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.

1. Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut

2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan

3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan

4. Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu

5. Lakukan uji coba

6. Lakukan perbaikan daftar tilik

7. Standarisasi daftar tilik

Dafar tilik untuk mengecek kepatyuhan terhadap SOP dalam langkah-

langkah kegiatan, dengan rumus sebagai beriku:
ya
Comliance ra (CR) x 100
ya +tidak
Format daftar tilik :
a. KOP / headling SOP
Logo Judul SOP Nama ka
Pemda No. Dokumen : puskesmas
No. revisi : Nip
Tanggal terbit :

Page | 14
 halaman ;

b. Koponen daftar tilik

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Uraian kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

Jumlah
Compliance rate (CR)%
Isi daftar tilik:
a. Nama unit : ditulis berdasarkan sesuai dengan unit sesuai
dengan SOP
b. Nama petugas : pelaksana kegiatan dari rincian SOP
c. Tanggal pelaksanaan: tanggal pada saat dilaksanakanya
d. Uraian kegiatan : langkah- langkah yang diguakan dalam
susunan kegiatan
Format Resep
1. Format rujukan eksternal
2. Format rujukan internal
3. Format persetujuan dan penolakan tindakan medic
4. Format permintaan pulang paksa
5. Format kerangka acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program
/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan standar akreditasi, antara lain: program
pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan
bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan kegiatan yang dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari seluruh program /
kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan, dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tecapai, dengan penjadwalan yang
jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menmggunakan format yang
diterapkan didinas kesehatan dan kabupaten/ kota masing-
masing atau contoh sistematis kerangka acuan sebagai
berikut :

Page | 15
 Kop berada pada Header dan terdapat pada setiap lembar
halaman dan menggunakan penomoran halaman.

c. isi kerangka acuan

daftar isi

I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan

II. LATAR BELAKANG

adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya
B. Tujuan khusus
Adalah tujuan secara rinci
IV. TATA NILAI
Tata nilai mengacu pada tata nilai puskemas
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
N KEGIATAN PRODUK RINCIAN KEGIATAN
O

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bias antara laindengan membentuk tim,
melakukan rapat, melkukan audit, dan lain-lain.
VII. SASARAN
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
IX. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
X. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Page | 16