PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data

maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting
ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen
yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan
dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja, sehingga
dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik sebelum dan
setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
b. Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara
rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja

C. Sasaran Pedoman
Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Cilacap Tengah I, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Puskesmas UPTD Puaskesmas Cilacap Tengah I dan yang
berhubungan dengan itu mencakup semua rekaman yang dapat memberikan
 bukti kesesuaian kegiatan dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan kinerja yang diterapkan di Puskesmas.

E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

dengan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekamam
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan

dan ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
 BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I yang

melaksanakan pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai

Puskesmas dan Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian dokumen

dan rekaman Puskesmas Cilacap Tengah I.

1. Kualifikasi sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

untuk Pelayanan Klinis
Jenis
Jenis Tenaga Kepegawaian JUMLAH
No NON
PNS
PNS
1 TENAGA MEDIS
Dokter 1 1 2
Dokter Gigi 1 - 1
2 TENAGA KEPERAWATAN
S1 keperawatan/Ners 3 2 5
D3 keperawatan 2 1 3
SPK - 1 1
D3 perawat gigi - 1 1
3 TENAGA KESEHATAN
MASYARAKAT
S1 Promkes 1 1
S1 Kesling - - -
S1 Epidemologi - - -
S1 Administrasi Kebijakan - - -
4 TENAGA BIDAN
D4 kebidanan 1 - 1
D3 kebidanan 5 10 15
5 TENAGA FARMASI
Apoteker - - -
S1 farmasi - - -
Asisten Apoteker 1 1 2
6 TENAGA LABORATORIUM
D3 Analisis Kesehatan 1 - 1
7 TENAGA GIZI - - -
 S1 Gizi - - -
D3/D4 Gizi 1 - 1
8 TENAGA ADMINISTRASI
S1 - 1 1
SMA 4 5 9
JUMLAH 20 24 44

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial yang ada di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Kegiatan SDM Realisasi

Kualifikasi
Pelayanan Promosi Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Promkes ,1 orang pendidikan S1
Keperawatan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan DIII Kesehatan
Lingkungan Lingkungan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 4 orang dengan latar
Kesehatan Ibu, Minimal D III belakang pendidikan D4 Kebidanan 1
Anak, dan Keluarga Orang, D III Kebidanan 3 orang
Berencana
Pelayanan Gizi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Minimal D III belakang pendidikan DIII Gizi
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S2 Kesehatan
Penyakit Menular Epidemiologi 1 orang
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S1 Keperawatan
Penyakit Tidak
Menular
Perawatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan DIII Keperawatan
Masyarakat
 3. Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan yang ada di UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I:

Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi

Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Jiwa Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan
Gigi Masyarakat Minimal D III latar belakang pendidikan dokter
gigi 1 orang dan 1 orang D III
perawat gigi
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Tradisional Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Komplementer Kesling
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Olahraga Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Kesling
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Indra Minimal D III latar
belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Usia Lanjut Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Kerja Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Kesling
Usaha Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Sekolah Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Keperawatan

B. Distribusi Ketenagaan

Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya

adalah sebagai berikut:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Promosi Kesehatan Adino, S.Kep. Ners Penyuluh
Dian Mutia Z, SKM Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Muslih, AMKL Sanitarian
Lingkungan Tri Wahyuni, AMKL
Pelayanan Kesehatan Ibu, Ida Wijayanti, A.Md. Keb Bidan
Anak, dan Keluarga Berencana
Pelayanan Gizi Rubiyatun, AMG Nutrisionis
Pencegahan dan Pengendalian Slamet Riyadi, S.Kep.Ns. Perawat
Penyakit Menular MPH
Pencegahan dan Pengendalian Lina Nur’aini, S.Kep.Ns Perawat
Penyakit Tidak Menular
Perawatan Kesehatan Yulia, AMK Perawat
Masyarakat

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Kesehatan Jiwa Ida Royati, AMK Perawat
Pelayanan Kesehatan Gigi Drg. Hesti Murtiningrun Dokter Gigi
Masyarakat Wike Dwi Mayasari P, Perawat
AMKG
Pelayanan Kesehatan Muslih, AMKL Sanitarian
Tradisional Komplementer
Pelayanan Kesehatan Olahraga Tri Wahyuni, AMKL Sanitarian
Pelayanan Kesehatan Indra Adino, S.Kep.Ns Perawat
Pelayanan Kesehatan Usia Lina Nur’aini, S.Kep.Ns Perawat
Lanjut
Pelayanan Kesehatan Kerja Tri Wahyuni, AMKL Sanitarian

Usaha Kesehatan Sekolah Ida Royati, AMK Perawat

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Pemeriksaan
Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Pelayanan KIA/KB
dr. Foresta Novi Edy Dokter Umum
dr. Septi Nur Pangestuti
Drg. Hesti Murtiningrun Dokter Gigi
Wike Dwi Mayasari P, Perawat
AMKG
Ida Wijayanti, A.Md. Keb Bidan

Pelayanan Ruang Tindakan Yulia, AMK Perawat

Slamet Riyadi, S.Kep.Ns.
MPH
Pelayanan Gizi Rubiyatun, AMG Nutrision
Pelayanan Kefarmasian Fitriatin, A.md. Farm Asisten
 Meldina Riski Pratama, Apoteker
A.Md.Farm
Pelayanan Laboratorium Maryati, A.Md. AK Pranata Lab

Pelayanan Kesehatan dr. Foresta Novi Edy Dokter Umum

Perorangan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I sebagai salah satu puskesmas rawat jalan

yang ada di Kota Cilacap, berada di jalan Kalimantan No.8 Kelurahan

Gunungsimping Kecamatan Cilacap Tengah I dengan luas wilayah km2, luas

tanah 322 m2 dan luas bangunan yang terdiri 1 lantai yaitu lantai bawah

seluas 186 m2

1. Lantai Bawah
 2. Lantai Atas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan
prasarana yang berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 16 Januari 2017 Puskesmas Cilacap Tengah I menempati
gedung berlantai 1 yang sudah direnovasi dengan luas tanah 322 m 2 dan
luas bangunan yang terdiri 1 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m 2
Sedangkan lantai bawah seluas 186 m2.
2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I terdiri dari
kendaraan roda dua ( sepeda motor ) sebanyak dua ( 2 ) buah dan ambulance
satu ( 1 ) buah.
3. Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Loket
Dilengkapi dengan sarana :
- komputer 1 buah
- printer 1 buah
- CPU 1 buah
- Speaker
b. Ruang Apotik
- Komputer 1 buah - printer 1 buah
- Ac 1 buah
c. Ruang Poli Umum
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Speaker
d. Ruang Poli Gigi
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Sterilisator 1 buah - CPU 1 buah
- Kompressor 1 buah
- Dental unit 1 buah
e. Ruang Laboratorium
- Komputer 1 buah - AC 1 buah
- Kulkas 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - Centrifuge 1 buah
- Mikroskope 1 buah
f. Ruang Sterilisator
- Ice lined refrigerator
g. Ruang KIA / KB
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - Pemusnahan jarum suntik 1 buah
h. Ruang Tindakan Gawat Darurat
- Kipas Angin 1 buah
- Sterilisator 1 buah
i. Ruang Pertemuan
- Ac 1 buah
- Sound Sistem
- LCD
j. Ruang TB/Kusta
- Kipas 1 buah
k. Ruang Konseling
- Komputer 1 buah - AC 1 buah
- Printer 1 buah
- CPU 1 buah
l. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
- Komputer 1 buah - Kipas angin 1 buah
- Printer 1 buah - CPU 1 buah
- Laptop 2 buah
m. Ruang Kapus
- Ac 1 buah
- Laptop 1 buah
- Printer
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
1. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala UPTD Puskesmas Cilacap
Tengah I dan di simpan / dikendalikan oleh administrasi (TU)

b. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar

distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda /stempel “TERKENDALI”

c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak diluar Puskesmas Cilacap Tengah I digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi
dokumen Tidak Terkendali.

d. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di
musnahkan

2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai

berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman Mutu/Manual Mutu
3. Rencana Lima tahunan Puskesmas
4. Pedoman-pedoman Manajemen Upaya Pelayanan
5. Standar Prosedur Operasional ( SPO )
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksana Kegiatan
(RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
 8. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
b. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
1. Kebijakan Kepala puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
Pengembangan)
3. Standar Prosedur Operasional ( SPO )
4. Rencana tahunan Program
5. Kerangka acuan kegiatan Upaya Puskesmas
6. Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas
7. Pedoman Pelayanan Klinis.
3. Regulasi Pelayanan Klinis
a. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis.
b. Standar Prosedur Pelayanan (SPO) Klinis.
c. Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan Klinis
d. Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas
e. Pedoman Pelayanan Klinis

Dokumen Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis

Primer sebagai bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan, Puskesmas dan
Puskesmas Cilcap Tengah I perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan
sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan

3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,

Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi

Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung

 jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan

dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim

akreditasi Puskesmas Cilacap Tengah I dengan mekanisme. sebagai

berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan

ke tim mutu/tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas Cilacap Tengah I

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan

dapat diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Cilacap Tengah I

format- format sebagai berikut:

a) Format Surat Keterangan Istirahat

b) Format Pemeriksaan Laboratorium

c) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS

d) Format Surat Rujukan External Pasien Umum

e) Format Surat Rujukan Internal

f) Format Resep Pasien BPJS

g) Format Resep Pasien Umum

h) Format Kartu Rawat Jalan

i) Format Persetujuan Tindakan Medis

j) Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

k) Format Kartu Stok Obat

l) Format Aturan Obat

m) Format Nama Pasien yang di Beri Obat

 n) Format Hasil Laboratorium

o) Format Kartu Ibu

p) Format Tes dan Konseling HIV

C. Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur Operasional

(SOP)

1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A)

b) Bab II, (A)

c) Bab III, (A)

Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas Cilacap Tengah I

: 440/001/SK/Ka.pkm /II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi,

001 : No Surat Keputusan

SK : Surat Keputusan,

Ka : Kepala

Pkm : Puskesmas

II : Bulan

2017 : Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/01.1/A-12/SOP/I/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

01 : No Surat Standar Operasional Prosedur

1 dst : No urut SPO dalam satu upaya

A : Kode Upaya

12 : Nomor urut jenis layanan

 SPO : Singkatan jenis dokumen; Standar Ptosedur
Operasional

I : Bulan Penerbitan dokumen

2017 : Tahun penerbit dokumen

SOP : Standar Operasional Prosedur,

A : Kode admen,

Ka : Kepala

Pkm : Puskesmas

II : Bulan

2017 : Tahun

2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a) Bab IV, (B)
b) Bab V, (B)
c) Bab VI, (B)
3) Pelayanan Klinis kode : C
a) Bab VII, (C)
b) Bab VIII, (C)
c) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya
ditambahkan upaya puskesmas.
5) Pemberian nomor secara terpusat.

6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes

dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2M

Promkes PK

Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD
 P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB

LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan
KM
Mata

Kesehatan
KJ
Jiwa

Kesehatan
Keselamatan K3
Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan
KO
olahraga

Home Care HC

Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

SOPImunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017: Tahun
2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Cilacap Tengah I

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen yang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata UsahaPuskesmas Cilacap Tengah I sesuai pedoman
tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi

dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang fotocopy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya

lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas

waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat

dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus

disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke

dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

 c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas.

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan

sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

Cilacap Tengah I dikelompokan masing- masing bab/kelompok

pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen

penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.

b) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

c) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.
 BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman

direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini program.

 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

LAMPIRAN

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SK

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL II

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. Pedoman

2. Panduan

3. KAK
 4 Perencanaan

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL III

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SOP

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN)

(LEVEL IV)

BAGIAN :

Judul No. Lama

No Lokasi PIC Disposisi
Nomor Rev Simpan
DAFTAR INDUKDOKUMEN EKSTERNAL

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1 Dokumen Eksternal

DISTRIBUSI DOKUMEN

NO NAMA NOMOR DIDISTRIBUSIKAN TANGGAL PENERIMA

DOKUMEN DOKUMEN OLEH DISTRIBUSI DOKUMEN
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................. 4

B. Tujuan Pedoman ...............................................5

C. Ruang Lingkup Pedoman .................................6

D. Batasan Operasional ........................................7

E. Landasan Hukum ..............................................9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia....................10

B. Distribusi Ketenagaan .....................................10

C. Jadwal Kerja ....................................................11

BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................12

A. Denah Ruang ..................................................12

B. Standar Fasilitas...............................................13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .........................................14

BAB V LOGISTIK ..........................................................................16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................ 21

BAB IX PENUTUP..............................................................29

PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TAMAMAUNG

PUSKEMAS TAMAMAUNG
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR