BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga

data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak
sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen
penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan
didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu
sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja, sehingga
dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik sebelum dan
setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya
kerahasiaandokumenprosesperubahan,penerbitan,distribusi dan
sirkulasi dokumen.
b. Menguraikancara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara
rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja

C. Sasaran Pedoman
Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di
Puskesma Tiban Baru, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
1
D. Ruang Lingkup Pedoman
Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Puskesmas Tiban Baru dan yang berhubungan dengan itu
mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian
kegiatan dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja yang diterapkan di Puskesmas.

E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen PuskesmasTiban Baru dengan sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekamam implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit
pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen yang telah lengkap/ telah dinomori, disahkan dan

ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

2
 BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Tiban Baru yang

melaksanakan pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai

Puskesmas dan Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian

dokumen dan rekaman Puskesmas Tiban Baru.

1. Kualifikasi sumber daya manusia di Puskesmas Tiban Baru untuk

Pelayanan Klinis

Wil.K Puskesmas Pust Poskesdes Jumlah

No. erja u Tiban Ayu
Pendidikan Tiban
Lama
1 Dokter 4 - - 4
Umum(S1)
2 Dokter Gigi - - - 0
(S2)
3 Dokter Gigi 1 - - 1
(S1)
4 Perawat :
- S1 1 1 - 2
- DIII 13 - - 13
- SPK - - - 0
- SPRG 1 - - 1
5 Bidan
- DIV 1 - - 0
- DIII 12 - 1 14
- P2B - - - 0
6 Apoteker 1 - - 1
(S1)

3
 7 As.Apoteker 2 - - 2
8 Kes.Ling 1 - - 0
(DIII)
9 SKM 2 - - 2
10 Analis 1 - - 1
Labor
(SMAK)
11 Gizi :
- DIII - - - 0
- S1 Gizi 1 - - 1
12 Lain-lain 6 - - 6
-Sarjana 1 - - 1
ekonomi
-sarjana 2 - - 2
komputer
JUMLAH 50

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial yang ada di Puskesmas Tiban Baru

4
Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi
Promosi Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh semua petugas
Minimal D III kesehatan dengan latar belakang
pendidikan Dokter 2 orang, DIII &
S1 Keperawatan 15 orang, DIII
Kebidanan 14 orang,S1 Kesehatan
Gizi 1 orang,DIII Kesling 1
orang,SKM 2 orang.
Kesehatan Ibu, Pendidikan Pelaksana oleh 13 orang dengan
Anak, dan Keluarga Minimal D III latar belakang pendidikan D III
Berencana Kebidanan & 1 orang D4
Kebidanan
Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan
Lingkungan Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Kesehatan Lingkungan& SKM 1
orang.
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 9 orang dengan
Pengendalian Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Penyakit kebidanan 1 orang, DIII
keperawatan 3 orang, S1
keperawatan 2 orang, DIII Kesling
1 orang, SKM 2 orang
Pelayanan Gizi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Minimal D III latar belakang pendidikan S1 Gizi

3. Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat

Pengembangan yang ada di Puskesmas Tiban Baru :

Kegiatan SDM Realisasi

Kualifikasi
Usaha Pendidika Pelaksana oleh semua petugas kesehatan
Kesehatan n Minimal dengan latar belakang pendidikan Dokter 2
5
Sekolah D III orang, DIII & S1 Keperawatan 15 orang,
DIII Kebidanan 14 orang,S1 Kesehatan Gizi
1 orang, DIII Kesling 1 orang, SKM 2 orang.
Usaha Pendidika Pelaksana oleh 2 orang dengan latar
Kesehatan n Minimal belakang pendidikan dokter gigi dan SPRG
Gigi Sekolah D III
Kesehatan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Lanjut Usia n Minimal belakang pendidikan DIII keperawatan
D III
Kesehatan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Jasmani dan n Minimal belakang pendidikan D1 Farmasi
Olahraga D III
Pelayanan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan n Minimal belakang pendidikan DIII keperawatan
Peduli Remaja D III
(PKPR)
Pelayanan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan n Minimal belakang pendidikan DIII Keperawatan
Jiwa D III
Tanaman Obat Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Keluarga n Minimal belakang pendidikan DIII Farmasi
(TOGA) & D III
Obat
Tradisional
(BATRA)
Upaya Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan n Minimal belakang pendidikan DIII keperawatan
Kerja D III
Kekerasan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Terhadap n Minimal belakang pendidikan DIII kebidanan
Anak D III
Kesehatan Pendidika Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Haji n Minimal belakang pendidikan DIII kebidanan
D III

6
 4. Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas Tiban Baru :

Kegiatan SDM Realisasi

Perawatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D belakang pendidikan DIII Keperawatan
Masyarakat III

B. Distribusi Ketenagaan

Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya

adalah sebagai berikut :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Kegiatan Petugas Profesi
Promosi Kesehatan Resti Handayani, AMK Perawat
Kesehatan Ibu dan Anak Bertha Simanjuntak, Bidan
Amd. Keb
Kesehatan Lingkungan Budi Asmoro Saputro, SKM
SKM
Pencegahan dan Pengendalian Dr. Eka Kurnia Dokter
Penyakit
Gizi Siti Nur Hayati, S.Gz Sarjana Gizi

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Kegiatan Petugas Profesi
Usaha Kesehatan Sekolah Ayunah Perawat Gigi
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Ayunah Perawat Gigi

Kesehatan Lanjut Usia Ismaleny, AMK Perawat

7
Kesehatan Jasmani dan Yulhelmi, AMF Asisten Apoteker
Olahraga
Pelayanan Kesehatan Peduli Eva Marnasip Bidan
Remaja (PKPR) Nababan, Amd. Keb
Tanaman Obat Keluarga Butet Agustina, AMF Asisten Apoteker
(TOGA) & obat tradisional
( BATRA)
Upaya Kesehatan Kerja Rita Anraini, AMK Perawat

3. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kegiatan Petugas Profesi
Perkesmas Raja Mizlinovriana, AMK Perawat

8
4. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Pemeriksaan Dr. Fitri Indah Lestari Dokter
Umum Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi drg. Eliza Sovina Helly Dokter Gigi
dan Mulut
Pelayanan KIA/KB Nurhayati, S.ST Bidan

Pelayanan Kefarmasian Fatima S, S. Farm, Apt Apoteker

Pelayanan Gawat Darurat Titin Asmawati, AMK Perawat
Pelayanan Kesehatan Anak Tarminah Bidan
Pelayanan Imunisasi Serpin Sarda, Amd. Keb Bidan

Pelayanan Gizi Siti Nurhayati, S. Gz Sarjana Gizi

Pelayanan Laboratorium Cici Rianti Pranata
Laboratorium

9
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Puskesmas Tiban Baru sebagai salah satu puskesmas rawat jalan yang
ada di Kota Batam, berada di Kecamatan Sekupang memiliki 7 Kelurahan
yaitu Kelurahan Tiban Lama, Kelurahan Tiban Baru, Kelurahan Tiban
Indah, Kelurahan Patam Lestari, Kelurahan Sei Harapan, Kelurahan
Tanjung Riau, Kelurahan Tanjung Pinggir.

         Kelurahan Tiban Baru terletak pada sebelah barat Kelurahan Tanjung

Riau sebelah timur Kelurahan Tiban Lama sebelah Selatan Kelurahan
Buliang Kecamatan Batu Aji Sebelah Utara Jl. Raya Gajah Mada.

            Pemerintah Kota Batam memiliki 19 Puskesmas yang salah satunya

adalah Puskesmas Tiban Baru yang mana Puskesmas  ini terletak di Jalan
Raya Gajah Mada Tiban Koperasi Blok K No. 84 Kelurahan Tiban Baru
Kecamatan Sekupang, Puskesmas Tiban Baru mulai diresmikan dan
beroperasi pada bulan Maret tahun 2013  dengan keadaan geografis
wilayah kerjanya sebagian besar berbukit.

1. Lantai Bawah

2. Lantai Atas

10
B. Fasilitas Yang Tersedia
Fasilitas Puskesmas Tiban Baru dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 1 Maret 2013 Puskesmas Tiban Baru menempati gedung
berlantai 2 dengan luas tanah 34372 m2 terdiri 2 lantai.
2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki Puskesmas Tiban Baru terdiri dari kendaraan
roda dua ( sepeda motor ) sebanyak empat ( 1 ) buah dan ambulance
satu ( 1 ) buah.
Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Pendaftaran
Dilengkapi dengan sarana :
 komputer 2unit
 CPU 1unit
 Ac 1 unit
 Printer 1 unit
 Lemari Arsip 2 unit
 Meja Kerja 1 unit
 Kursi kerja 3 unit
b. Ruang Apotik
 Komputer 1 unit
 Ac 1 unit
 printer 1 unit
 Meja kerja 2 unit
 Kursi kerja 3 unit
 Kulkas 1 unit
c. Ruang Poli Umum
 Komputer 1unit

11
  Keybord 1unit
 Ac 1 unit
 Printer 1 unit
 Meja Kerja 1 unit
 Kursi 4 unit
 Tempat tidur pasien
d. Ruang Poli Gigi
 Komputer 1 unit
 Printer 1 unit
 Sterilisator 1 unit
 Kompressor 1 unit
 Dental unit 2unit
 Ac 1 unit
 Keybord 1 unit
 Meja Kerja 1 unit
 Kursi kerja 3 unit
e. Ruang Laboratorium
 Kulkas 1unit
 Mikroskope 2unit
 Centrifuge 1 unit
 Rotator 1 unit
 Hematologi Analizer 1 unit
 Fotometer 1 unit
 Alat GDS, asam urat, kolestrol 1 unit
 AC 1 unit
 Meja Kantor 1 unit
 Kursi 1 unit
f. Ruang KIA
 Komputer 1 unit -
 Ac 1 unit
 Keybord 1 unit
 Printer 1 unit
 Meja Kantor 2 unit
 Kursi 3 unit

12
  Tempat tidur periksa : 1 unit
 Gynbed 1 unit
g. Ruang imunisasi :
 Komputer 1 unit -
 Ac 1 unit
 Keybord 1 unit
 Printer 1 unit
 Coolchain 1 unit
 Vaksin carrier 6 unit
 Lemari 1 unit
 Meja kantor 1 unit
h. Ruang UGD
 AC 1 unit
 Meja 1 unit
 Kursi 4 unit
 Lemari 2 unit
 Meja Instrumen 1 unit
 Tempat tidur periksa 1 unit

i. Ruang Rapat / Pertemuan

 Ac 2 unit
 Meja Rapat 5 unit
 Kursi 40 unit
 Sound Sistem 1 unit
 Infocus 1 unit
 Layar infocus 1 unit
j. Ruang DOTS (TB/Kusta)
 Meja Kerja 1 unit
 Kursi 2 unit
 Kipas angin 1 unit
k. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
 Komputer 5unit
 Printer 5unit
 Keybord 5unit

13
  CPU 1 unit
 AC 1 unit
 Meja Kerja 8 unit
 Kursi kerja 8 unit

l. Ruang Gizi
 Komputer 1 unit
 Printer 1unit
 Keybord 1 unit
 AC 1 unit
m. Ruang Kapus
 AC 1 unit
 Alat CCTV 1 unit
 Sofa
 Meja Kantor 1 unit
 Kursi 1 unit

14
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
1. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas TIBAN BARU
a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Tiban Baru
dan di simpan / dikendalikan oleh administrasi (TU)

b. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepadapelaksana, terdaftar dalam

daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubarang
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda /stempel “TERKENDALI”

c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak diluar Puskesmas Tiban Baru digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar
distribusi dokumen Tidak Terkendali.

d. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubarang /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya di musnahkan

15
2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman /Panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
2. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
a. Kebijakan Kepala puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
Pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis.
b. Pedoman Pelayanan Klinis.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
d. Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan Puskesmas dan

Puskesmas Tiban Baru perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen

16
 pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi dan sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 :Pedoman, panduan,KAK,Perencanaan

3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumenlevel 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaankebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubarang Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan

Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,

Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi

Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubarang serta

penyusunan dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim

mutu/tim akreditasi Puskesmas Tiban Baru dengan mekanisme.

sebagai berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi

17
 2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik

dari segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Tiban Baru

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan

dapat diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Tiban Baru

Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen (Admen) dengan kode : A
a) Bab I,(A)
b) Bab II,(A)
c) Bab III,(A)

Contoh SK: Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas :

SK 01 /PKM- TB/A/02/2017

Keterangan :

SK : Surat Keputusan

01 : No Surat Keputusan

PKM : Puskesmas

TB : Tiban Baru

A : Kode admen,

18
 02 : Bulan

2017 : Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

:SOP 01/PKM-TB/A/02/2017

Keterangan :SOP : Standar Operasional Prosedur

01 : No Surat Standar Operasional Prosedur

PKM : Puskesmas

TB : Tiban Baru

A : Kode admen,

02 : Bulan

2017 : Tahun

2) UpayaKesehatan Masyarakat (UKM) kode : B

a) Bab IV, (B)
b) Bab V, (B)
c) Bab VI, (B)
3) Upaya Kesehatan Prorangan : C
a) Bab VII, (C)
b) Bab VIII, (C)
c) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya
ditambahkan upayapuskesmas.
5) Pemberian nomor secara terpusat.

6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya

Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2M

Promkes PK

19
 Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU.01

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD

P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB

LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan Mata KM

Kesehatan Jiwa KJ

Kesehatan
K3
Keselamatan Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan olahraga KO

Home Care HC

20
 Contoh :Surat Keluar

:TU.01/39/PKM-TB/02/2017

Keterangan :

TU.01 : Kode Tata Usaha

PKM : Puskesmas

TB : Tiban Baru

02 : Bulan

2017 : Tahun

2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Tiban Baru

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu

dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka

untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenyang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana
yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata UsahaPuskesmas Tiban Baru sesuai
pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

21
 c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka

distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang fotocopy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun sesuai dengan Permenkes no : 269 Tahun 2008

Tentang Rekam Medis Pasal 9 terhitung dari tanggal terakhir pasien

berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,

rekam klinis dapat dimusnahkan.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan

ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harusdipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas.

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode

pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat,mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen

22
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

TIBAN BARU dikelompokan masing- masing bab/kelompok

pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen

penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

7. Penarikan dokumen
a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
b) .Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
c) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul
yang sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses
yang bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

23
 BAB V
LOGISTIK

Manajemen Logistik alat kesehatan adalah suatu pengetahuanatau seni

serta proses mengenai perencanaan, penentuan kebutuhan, pengadaan,
penyimpanan, pemeliharaan serta penghapusan material atau alat-alat kesehatan.
Tujuan dari manajemen logistik adalah tersedianya barang setiap saat dibutuhkan,
baik mengenai jenis, jumlah maupun kualitas yang dibutuhkan secara efisien.
Dengan demikian manajemen logistik dapat dipahami sebagai proses penggerakkan
dan pemberdayaan semua sumber daya yang dimiliki dan atau potensial untuk
dimanfaatkan,untuk operasional, secara efektif dan efisien. Oleh karena itu untuk
menilai apakah pengelolaan logistik sudah memadai adalah dengan menilai apakah
sering terjadi keterlambatan dan atau barang yang dibutuhkan tidak tersedia, berapa
kali frekuensinya, berapa banyak persediaan yang menganggur dan berapa lama hal
itu terjadi. Berapa banyak barang yang kadaluarsa atau rusaknatau tidak dapat
dipakai lagi.

Manajemen logistik sebagai suatu fungsi mempunyai kegiatan-kegiatan:

A. Perencanaan Kebutuhan
Fungsi perencanaan ini pada dasarnya adalah menghitung berapa besar
kebutuhan barang logistik yang diperlukan untuk periode waktu tertentu,
biasanya untuk satu tahun. Ada dua cara pendekatan yang digunakan dalam
perencanaan kebutuhan obat, yaitu:
1. Dengan mengetahui atau menghitung kebutuhan yang telah dengan nyata
dipergunakan dalam periode waktu yang lalu :
a. Jumlah sisa/persediaan pada awal periode
b. jumlah pembelian pada periode waktu

24
 c. jumlah barang logistik yang terpakai selama periode
d. membuat analisis efisiensi penggunaan barang logistik, dikaitkan dengan
kinerja yang dicapai
e. membuat analisis kelancaran penyediaan barang logistik, misalnya
frekuensi barang yang diminta ‘habis’ atau tidak ada persediaan,jumlah
barang yang menumpuk, serta penyebab terjadinya keadaan tersebut.

2. Dengan melihat program kerja yang akan datang:

a. membuat analisa kebutuhan untuk dapat menunjang pelaksana kegiatan
pada periode waktu yang akan datang, yang berorientasi kepada program
pelayanan, pola penyakit, target kinerja pelayanan
b. memperhatikan kebijakan pimpinan mengenai standarisai barang,
ataupun kebijakan dalam pengadaan. (Untuk obat misalnya ada
Formularium, untuk pengadaan di Puskesmas)
c. menyesuaikan perhitungan dengan memperhatikan persediaan awal, baik
meliputi jenis, jumlah maupun spesifikasi logistic
d. memperhatikan kemampuan gudang tempat penyimpanan barang.

B. Penganggaran
Fungsi berikutnya adalah menghitung kebutuhan diatas dengan harga
satuan (dapat berdasarkan harga pembeli waktu yang lalu atau menurut informasi
yang terbaru), sehingga akan diketahui kebutuhan anggaran untuk pengadaaan
barang logistik tersebut.

C. Pengadaan
Fungsi berikutnya adalah pengadaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan
untuk mengadakan barang logistik yang telah direncanakan, baik melalui prosedur :
1. Pembelian
2. Produksi sendiri, maupun dengan
3. Sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat
Untuk pengadaan obat di Puskesmas dilakukan oleh Instalasi Farmasi Kota
Batam berdasarkan usulan kebutuhan obat dari Puskesmas.

D. Penyimpanan

25
 Fungsi penyimpanan ini sebenarnya termasuk juga fungsi penerimaan
barang, yang sebenarnya juga mempunyai peran strategi. Secara garis besar yang
harus dicek kebenarannya adalah :
1. Kesesuaian dengan jenis, jumlah dan spesifikasi barang serta waktu
penyerahan barang terhadap surat pesan (SP), surat perintah kerja (SPK)atau
purchase order (PO).
2. Kondisi fisik barang, apakah tidak ada perubarang warna, kemasan, bau, noda
dan sebagainya yang menindikasikan tingkat kualitas barang.
3. Kesesuian waktu penerimaan barang terhadap batas waktu SP/PO

Barang yang diterima tersebut kemudian dibuatkan berita acara penerimaan

(BAP) barang. Berdasarkan sifat dan kepentingan barang/barang logistik ada
beberapajenis barang logistik, yang biasanya tidak langsung disimpan digudang,
akan tetapi diterimakan langsung kepada pengguna. Yang penting adalah bahwa
mekanisme ini harus diatur sedemikian rupa sehingga tercipta internal check (saling
uji secara otomatis) yang memadai, yang ditetapkan oleh yang berwenang (Kepala
Puskesmas).

Fungsi penyimpanan ini sangat menentukan kelancaran distribusi.Beberapa

keuntungan melakukan fungsi penyimpanan ini adalah :

1. Untuk mengantisipasi keadaan yang fluktuatif, karena sering terjadi

kesulitan memperkirakan kebutuhan secara akurat
2. Untuk menghindari kekosongan barang
3. Untuk menghemat biaya, serta mengantisipasi fluktuasi kenaikan harga
barang
4. Untuk menjaga agar kualitas barang dalam keadaan siap dipakai
5. Untuk mempercepat pendistribusian

Ada beberapa teori tentang pengendalian persediaan logistik, namun dalam

penerapannya harus hati-hati. Misalnya saja untuk menerapkan teori pengendalian
persediaan ada beberapa syarat, antara lain :

1. Kebutuhan barang dapat diperkirakan dan dihitung dengan pasti.

2. Kesinambungan pemasok dapat dijamin
3. System informasi logistik yang terintegrasi dalam system informasi
manajemen , memadai
26
 4. Pengawasan internal (internal auditor) berjalan dengan baik dan
konsekuen
5. Membudayakan pelaksanaan kerja yang tertib dan sehat
6. Reward dan punishment system yang konsisten dan konsekuen
7. Tersedia gudang dan pengelolaan yang memadai
8. Anggaran yang cukup.

Metode yang sering digunakan dalam pengendalian persediaan di

Puskesmas adalah dengan memperhatikan sifat barang/obat, apakah termasuk
barang vital, esensial atau normal (VEN system), digabungkan dengan apakah
barang tersebut termasuk fast atau slow moving. Kombinasi kedua metode ini
selama periode tertentu kemudian dihitung kebutuhan atau penggunaannya akan
diketahui rata-rata penggunaan perbulan, dan juga fluktuasi permintaannya. Dari
perhitungan itu secara empiris, dapat ditentukan berapa besar jumlah :

1. Persediaan minimal/jenis barang per bulan

2. Persediaan maksimal/jenis barang per bulan
3. Persediaan pengaman (iron stock/idle stock)

Untuk menghitung ini, yang perlu diperhatikan adalah berapa lama (durasi)
waktu penyediaan sejak pesanan diterima rekanan/supplier sampai barang diterima
oleh Puskesmas (ini disebut Lead Time) dan berapa kebutuhan barang selama
periode tersebut.

Dalam penyimpanan dikenal ada system FIFO (first in first out). Khusus di
puskesmas seharusnya FIFO juga dibaca sebagai first expired first out (FEFO),
manan yang mempunyai mempunyai masa kadaluarsa pendek/singkat harus
dikeluarkan terlebih dahulu, tidak tergantung kapan diterimanya digudang.

E. Pendistribusian

Efisiensi pelaksanaan fungsi pendistribusian ini juga secara tidak langsung

akan mempengaruhi kecermatan dan kecepatan penyediaan oleh karena itu harus
ditetapkan prosedur yang baku pendistribusian barang logistik,meliputi :

1. Siapa yang berwenang dan bertanggungjawab mengenai kebenaran dan

kewajaran permintaan barang, baik mengenai jumlah, spesifikasi maupun

27
 penyerahannya. Hal ini sangat penting agar tidak terjadi pemborosan atau
pengeluaran yang tidak perlu.
2. Siapa yang berwenang dan bertanggungjawab menyetujui permintaan dan
pengeluaran barang dari gudang.

F. Penghapusan

Penghapusan adalah proses penghapusan tanggungjawab bendahara

barang atas barang atau barang tertentu sekaligus mengeluarkan dari
catatan/pembukuan yang berlaku, penghapusan barang diperlukan karena :

1. Bahan / Barang rusak tidak dapat dipakai kembali

2. Bahan / Barang tidak dapat didaur ulang atau tidak ekonomis untuk didaur
ulang.
3. Bahan / Barang sudah melewati masa kadaluarsa (expired date)
4. Bahan /barang hilang karena pencurian atau sebab lain

Penghapusan barang dapat dilakukan dengan :

1. Pemusnahan, yaitu dibakar atau dipendam/ditanam

2. Dijual/dilelang. Untuk instansi pemerintah, hasil penjualan dan pelelangan
harus disetor ke kas Negara.

Setelah penghapusan dilaksanakan, maka dibuat berita acara Penghapusan,

yang tembusannya dikirim ke instansi yang berkompeten.

28
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan

tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. Keselamatan
pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang
bertujuan untuk membantu pasien.

Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di

Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas,
terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).

 Sistem Patient Safety

 Assesment Resiko 

 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien 

 Pelaporan dan analisa insiden 

 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya 

 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) 

29
 Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang
tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir. 

 Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera) 

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena
pencegahan**), atau karena peringanan***).

Misal :
*)   Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi

ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
30
 KTD, dan melakukan perubarang untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan
pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong
dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasPuskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
dan eksternal. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:Ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil,
2. Pimpin dan dukung staf anda:Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien,
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial
bermasalah,

31
4. Kembangkan sistem pelaporan:Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta Puskesmas mengatur pelaoran
kepada KKPRS,
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:Kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien,
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dorong staf
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
sistem pelayanan.

32
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam undang-undang nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja,

maka Puskesmas termasuk dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman
bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap para
pelaku langsung yang bekerja di Puskesmas, tetapi juga terhadap pasien maupun
pengunjung Puskesmas.
Potensi bahaya di Puskesmas, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada
potensi bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di Puskesmas,
yaitu kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan
instalasi listrik, dan sumber-sumber cidera lainnya), radiasi, barang-barang kimia
yang berbahaya, gangguan psikososial dan ergonomi. Semua potensi bahaya
tersebut di atas, jelas mengancam jiwa dan kehidupan bagi para karyawan
diPuskesmas, para pasien maupun para pengunjung yang ada di lingkungan
Puskesmas.
Dalam pekerjaan sehari-hari petugas keshatan selalu dihadapkan pada
bahaya-bahaya tertentu, misalnya bahaya infeksius, reagensia yang toksik ,
peralatan listrik maupun peralatan kesehatan. Secara garis besar bahaya yang
dihadapi dalam Puskesmas atau instansi kesehatan dapat digolongkan dalam :
1. Bahaya kebakaran dan ledakan dari zat/barang yang mudah terbakar atau
meledak (obat– obatan);
2. Bahan beracun, korosif dan kaustik;
3. Bahaya radiasi;
4. Luka bakar;
5. Syok akibat aliran listrik;

33
 6. Luka sayat akibat alat gelas yang pecah dan benda tajam;
7. Bahaya infeksi dari kuman, virus atau parasit. Pada umumnya bahaya
tersebut dapat dihindari dengan usaha-usaha pengamanan, antara lain
dengan penjelasan, peraturan serta penerapan disiplin kerja. Pada
kesempatan ini akan dikemukakan manajemen keselamatan dan kesehatan
kerja di Puskesmas / instansi kesehatan.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk
mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu
Kesehatan dan Keselamatan Kerja(K3) Puskesmas perlu dikelola dengan baik. Agar
penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja(K3) Puskesmas lebih efektif,
efisien dan terpadu, diperlukan sebuah pedoman manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja(K3) di Puskesmas, baik bagi pengelola maupun karyawan
Puskesmas.
Manajemen adalah pencapaian tujuan yang sudah ditentukan sebelumnya,
dengan mempergunakan bantuan orang lain. Hal tersebut diharapkan dapat
mengurangi dampak kelalaian atau kesalahan (malpraktek) serta mengurangi
penyebaran langsung dampak dari kesalahan kerja. Proses manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja laboratorium seperti proses manajemen umumnya
adalah penerapan berbagai fungsi manajemen, yaitu perencanaan, organisasi,
pelaksanaan dan pengawasan. Fungsi perencanaan meliputi perkiraan / peramalan,
dilanjutkan dengan penetapan tujuan dan sasaran yang akan dicapai, menganalisa
data, fakta dan informasi, merumuskan masalah serta menyusun program. Fungsi
berikutnya adalah fungsi pelaksanaan yang mencakup pengorganisasian
penempatan staf, pendanaan serta implemen- tasi program. Fungsi terakhir ialah
fungsi pengawasan yang meliputi penataan dan evaluasi hasil kegiatan serta
pengendalian.

34
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu   (quality control) dalam manajemen mutu merupakan

suatu sistem kegiatan  teknis yang bersifat rutin yang dirancang  untuk mengukur
dan menilai mutu produk atau jasa yang diberikan kepada pelanggan.  Pengendalian
mutu pada pelayanan kesehatan diperlukan agar produk layanan kesehatan terjaga
kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat sebagai pelanggan. Penjaminan mutu
pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan melalui pelbagai model manajemen
kendali mutu. Salah satu model manajemen yang dapat digunakan adalah model
PDCA (Plan, Do, Check, Action) yang akan menghasilkan pengembangan
berkelanjutan (continuous improvement) atau kaizen mutu pelayanan kesehatan.
Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogy" mutu dan
mengidentifikasikannya dalam tiga kegiatan:
1. Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya,
meningkatkan produk sesuai kebutuhan, dan merencanakan proses untuk
suatu produksi,
2. Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan
antara kinerja aktual dan tujuan,
3. Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan
peningkatan mutu.
Setiap kegiatan dijabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu
pada upaya peningkatan mutu.

Peluang untuk memecahkan masalah harus digunakan pada saat yang tepat
oleh mereka yang bertanggungjawab melalui langkah-langkah sebagai berikut:

35
Langkah 1 : Mengidentifikasi, memilih, dan mendefinisikan masalah. Kenali hal-hal
yang berpotensi menjadi masalah dan kaji situasi dimana staf mungkin
dapat mempebaikinya.
Tentukan kriteria untuk memilih masalah yang paling penting.
Definisikan secara operasional masalah yang dipilih,
misalnya,bagaimana staf mengetahui bahwa hal yang diidentifikasi
merupakan masalah?Bagaimana staf mengetahui bahwa masalah
sudah terpecahkan, dengan cara menentukan kriteria keberhasilan
pemecahan masalah.
Langkah 2 : Pelajari dengan seksama proses yang terjadi dari segala aspek.
Tentukan di mana dan kapan masalah muncul. Pahami proses
terjadinya masalah.

Langkah 3 : Tentukan sebab masalah yang pokok

Tentukan faktor-faktor yang menimbulkan masalah dan keterkaitannya
dengan masalah. Gunakan metode untuk mengetes hipotesis tentang
sebab-sebab yang mungkin menimbulkan masalah tersebut.
Kumpulkan data untuk mengetes hipotesis dan untuk menentukan
faktor penyebab yang paling dominan.
Langkah 4 : Identifikasi semua solusi yang mungkin. Berfikirlah secara kreatif untuk
menanganisebab-sebab masalah yang mungkin dapat diatasi.
Langkah 5 : Pilih solusi yang dapat dilaksanakan.
Analisalah cara-cara pemecahan masalah yang mungkin dilaksanakan,
dikaji dari aspek kriteria keberhasilan memecahkan masalah, biaya
yang diperlukan, kemungkinan solusi dapat dilaksanakannya, atau
kriteria lainnya.
Langkah 6 : Melaksanakan pemecahan masalah yang berkualitas dengan PDCA

Ada empat langkah menuju pelaksanaan solusi yang efektif, yaitu:

a. Merencanakan (PLAN) : Sebelum dilaksanakan solusi, perlu ditentukan tujuan
dan apa kriteria keberhasilan. Pimpinan harus memutuskan “siapa, apa,
dimana, dan bagaimana” solusi akan dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan
penjelasan tentang berbagai asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan
adanya penolakan dari pihak yang dijadikan sasaran. Di sini harus sudah

36
 diputuskan tentang data yang harus dikumulkan untuk memantau
keberhasilan pelaksanaan solusi masalah.
b. Pelaksanaan (DO) : Melaksanakan solusi sering melibatkan pelatihan,
termasuk proses pengumpulan data/informasi untuk memantau perubarang
yang terjadi, dan mengamati tingkat kemudahan atau kesulitan pelaksanaan
solusi. Amati bagamana solusi tersebut dilaksanakan. Buat catatan tentang
segala sesuatu yang dianggap menyimpang dari kesepakatan. Setiap
masalah atau kesalahan yang muncul dalamproses ini harus diartikan sebagai
kesempatan untuk membuat perbaikan.
c. Cek (CHECK) : Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan pelajaran apa
yang diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan.
d. Bertindak (ACTION) : Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan pelajaran
yang diperoleh dari tindakan yang sudah diambil:”Lanjutkan proses solusi,
atau hentikan, atau ulang kembali tindakan dari awal dengan tujuan
melakukan modifikasi”.

Di Puskesmas Tiban Baru kegiatan akreditasi dimulai dari penyusunan

dokumen berupa Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Kebijakan, implemenasi
dokumen sampai dilaksanakan audit internal, audit eksternal, tinjauan manajemen
dan self assessment untuk pengendalian mutu pelayanan. Adapun jadwal terlampir:

JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS TIBAN BARU

KEGIATAN PUSKESMAS
TANGGAL TEMPAT URAIAN
TIBAN BARU
Pembahasan Capaian Januari 2017
Selasa 7 Aula Pembinaan Program KIA KB, P2P,
Februari Puskesmas lintas program Promkes, GIZI, Kesling
2017 Tiban Baru KIA KB: Sasaran IVA : Wanita sudah
menikah Usia 30 - 50 Tahun
Sosialisasi Hasil Pelatihan: SKDR:
Budi Asmoro Pertemuan PKBI : Deti
hartati
Aula Pemaparan UKP: Lab, Apotik, IGD &
Sabtu 18 Lokmin Loket
Puskesmas
februari 2017 Puskesmas Pemaparan UKM: Sasaran IVA:
Tiban Baru
Wanita sudah menikah usia 30 - 50
tahun
Pemaparan RPK Tahun 2017

37
 Pembahasan Capaian SPM Bulan
Februari 2017
Pembinaan Program KIA KB, P2P,
Promkes, GIZI, Kesling

Pembahasan Masalah UKM:

PROMKES Belum berjalan
Rabu 1 Puskesmas Pertemuan Kader Belum pelatihan SDIDTK
Maret 2017 Tiban Baru Lintas Program Sasaran TB terlalu tinggi
Posyandu Lansia belum satu pintu
PKPR Terintegrasi: Pemeriksaan TB,
BB, Pemberian SF, Konselor Sebaya
Waspada DBD

Pembahasan Kegiatan UKM Esensial

& Pengembangan
Kamis 16 Persiapan Akreditasi
Maret 2017

Pembahasan Masalah UKM:

PROMKES Belum berjalan
Kader Belum pelatihan SDIDTK
Puskesmas Sasaran TB terlalu tinggi
lokmin bulanan
Tiban Baru Posyandu Lansia belum satu pintu
PKPR Terintegrasi: Pemeriksaan TB,
BB, Pemberian SF, Konselor Sebaya

Waspada DBD

Pembahasan Capaian SPM Bulan

Maret & Evaluasi Triwulan 1
Pertemuan
Sabtu 1 April Puskesmas
lintas sektor & Pembinaan Program KB KIA, P2P,
2017 Tiban Baru
program Promkes, Gizi & Kesling
Persiapan pembuatan Kuesioner
SMD
Pertemuan
Sabtu 8 April Puskesmas
Persiapan Persiapan acara PIS PK & SMD
2017 Tiban Baru
Acara

Rabu - Pelatihan
Kamis 12 - Hotel Daviena Pendataan PIS-  
13 April 2017 PK & SMD

Gedung serba Sosialisasi ke

Jumat 14
Guna Tiban Lintas Sektor & Sosialisasi Pendataan PIS-PK & SMD
April 2017
Lama Masyarakat
Sosialisasi ke
Minggu 16 Kantor Lurah
Lintas Sektor & Sosialisasi Pendataan PIS-PK & SMD
April 2017 Tiban Baru
Masyarakat
Kelurahan
18 April - 16 Tiban Baru & Pendataan PIS-
 
Mei 2017 Kelurahan PK & SMD
Tiban Lama

38
 Akreditasi PKM
Setiap kegiatan disiapkan KAK nya
POKJA Admen: minta KAK Umpan
Selasa 18 Puskesmas balik dari masyarakat, Pencapaian
Lokmin bulanan
April 2017 Tiban Baru Kinerja & KAK Program
VISI & MISI dihapal
Pembahasan capaian program yang
rendah
Selasa 02 Pembahasan Capaian SPM Bulan
Mei 2017 April 2017
Pembinaan Program KB KIA, P2P,
Puskesmas Promkes, Gizi & Kesling
Lintas Program.
Tiban Baru
Komitmen Bersama Lintas Program
→ Akreditasi Puskesmas
Persiapan Komitmen Bersama Lintas
Puskesmas Lokmin
Rabu 030517 Sektor → Akreditasi PKM, Monev PIS
Tiban Baru Bulanan
PK
Kamis Puskesmas Komitmen Bersama Lintas Sektor →
Lintas Sektor 1
040517 Tiban Baru Akreditasi Puskesmas
Selasa Puskesmas
lintas program  
220517 Tiban Baru
Pembahasan Capaian SPM Bulan
Mei2017
Kamis 1 Juni Puskesmas Pembinaan Program KB KIA,
lintas program
2017 Tiban Baru Promkes, P2P, Gizi & Kesling
Permasalahan
Persiapan akreditasi: sosialisasi SOP,
Peninjauan ulang Visi & Misi
Puskesmas Sosialisasi Uraian
Tugas/tupoksi
Perubahan Struktur Organisasi
Selasa 13 Puskesmas Lokmin Penyampaian hasil kerja & monitoring
juni 2017 Tiban Baru Bulanan kerja pegawai Persyaratan
kompetensi
Minimalisasi Komplain masyarakat:
petugas informasi
Sosialisasi Hasil SMD
Pembahasan capaian Jan - Juni 2017
Pembinaan program keg bulan juli
Puskesmas Pertemuan Permasalahan:
selasa 4 Juli
Tiban Baru Lintas Program Promkes: Pendataan Ks masih
Kurang ( 80 %) Gizi:
Sasaran Bayi Balita terlalu tinggi
Imunisasi Booster: capaian rendah

39
 Akreditasi Puskesmas:
harus punya 3 buku
Kesepakatan Dalam Pembentukan
Visi & Misi Puskesmas Tiban Baru
Selasa 18 Puskesmas Lokmin
Permasalahan:
Juli 2017 Tiban Baru Puskesmas
Promkes: Pendataan Ks masih
Kurang ( 80 %) Gizi:
Sasaran Bayi Balita terlalu tinggi
Imunisasi Booster: capaian rendah
Persiapamn MMD
Selasa Persiapan MMD
080817
Puskesmas Pertemuan Pembahasan Capaian SPM Bulan Juli
Tiban Baru lintas program 2017
Pembinaan program KB KIA, Kesling,
Promkes, Gizi, Kesling
pemaparan SPM Triwulan 1 dan 2
Musyawarah
Rabu Kelurahan Pemaparan PIS-PK dan
Masyarakat
100817 Tiban Baru permasalahan KS
Desa
Pemaparan hasil SMD
Sabtu Puskesmas
Lintas program  
190817 Tiban Baru
Musyawarah
Kamis Gedung Serba
Masyarakat MMD Kel tiban Lama
28817 Guna TL
Desa

Lokakarya
Selasa Puskesmas Penetapan tata nilai puskesmas,
Akreditasi
290817 Tiban Baru Susunan Tima Akreditasi
Puskesmas

Lokmin
     
Puskesmas
Senin Puskesmas
lintas program  
040917 Tiban Baru

Sosialisasi POPM Filariasis

Aula
Sabtu
Puskesmas lokmin bulanan Sosialisasi hasil Pelatihan brain
090917
Tiban Baru booster
Sosialisasi perencanaan kegiatan
UKM
Sosialisasi akreditasi Puskesmas
pemaparan hasil capaian januari-
Aula Agustus 2017
Jumat Lokmin Lintas
Kecamatan Pemaparan hasil PIS-PK
290917 Sektor 2
Sekupang Pemaparan hasil MMD Tiban Baru
dan TIban Lama
Sosialisasi POPM Filariasis

40
 Pembahasan kinerja posyandu

Pertemuan Pembahasan laporan posyandu

Sabtu Puskesmas Masyarakat/
Pembahasan TOGA
300917 Tiban Baru Kader
Posyandu Sosialisasi deklarasi kelurahan STBM
Sosialisasi SDIDDTK
Selasa Acara PKK Sosialisasi filariasis
031017 TIban Lama
Kelurahan
(RW 002) Peran PKK dalam posyandu
TIban Lama
Puskesmas
Rabu 041017 lintas program Sosialisasi POPM Filariasis
Tiban Baru
Penyuluhan Filariasis
Pencanangan
Jumat Gedung Serba
POPM Pencanangan POPM Filariasis
061017 Guna TL
Filariasis
Minum obat bersama
Sosialisasi Tata Naskah & SOP
Sabtu Puskesmas Lokmin Pengendalian rekam implementasi
141017 Tiban Baru Bulanan
Perencanaan sistem manajemen
mutu
Sosialisasi PMK RI No 28/2017
Senin,Selasa
Puskesmas Pertemuan
161017- Limbah medis
Tiban Baru BPM dan Klinik
171017
Sosialisasi Kegiatan UKM
Aula Pertemuan
Rabu,181017 Puskesmas pembinaan Posyandu Tulip 2, 6, 7
Tiban Baru posyandu/kader
Pembahasan capaian SPM Bulan
Aula September 2017
Pertemuan
Rabu 251017 Puskesmas
Lintas program
Tiban Baru Pembinaan program

Sosialisasi program inovatif

puskesmas
Aula Pertemuan
Senin
Puskesmas monev Sosialisasi akreditasi Puskesmas
301017
Tiban Baru posyandu
Lomba penyuluhan kader

Persiapan
Aula
Senin Pencanangan Persiapan Pencanangan TTD-
Puskesmas
301017 Kegiatan di SD Posbindu PTM, Promkes
Tiban Baru
& SMP
Aula
Selasa Pendampingan
Puskesmas Kolaborasi UKM dan AdMIN
311018 Akreditasi
Tiban Baru

41
 Sabtu lintas program CTPS, Sosialisasi dan pemberian
SMP 20
041117 terintegrasi Tablet tambah darah, Posbindu PTM

Kamis Persiapan Pencanangan BIAS,

Puskesmas
091117 lintas program Jumantik Cilik, CTPS, Sikat Gigi
Tiban Baru
Massal
Sabtu SDN 011 lintas program Pencanangan BIAS, Jumantik Cilik,
111117 Sekupang terintegrasi CTPS, Sikat Gigi Massal

Kamis Puskesmas Manajemen PKM, Permasalahan di

lokmin bulanan
301117 Tiban Baru PKM

Puskesmas
MI() lintas program  
Tiban Baru

Sabtu Puskesmas
lokmin bulanan Pemaparan hasil capaian 2017
091217 Tiban Baru

Selasa Puskesmas Self Assesment

 
121217 Tiban Baru I

Kamis Kecamatan
Lintas Sektor 3 Capaian TW 1-3
141217 Sekupang

Puskesmas Lokmin Penilaian Kinerja Puskesmas Tiban

 
Tiban Baru Bulanan Baru

42
 BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DI KERJAKAN DAN DI

KERJAKAN YANG DI TULIS, BISA DI BUKTIKAN SERTA DAPAT DI TELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidak semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan,standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen kepala puskesmas, juga di perlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen tersebut, dengan tersusunnya pedoman pengendalian
dokumen dan rekaman ini di harapkan dapat membantu puskesmas dalam
menyusun dokumen-dokumen.

43
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………… 1

B. Tujuan Pedoman .............................................................. 1

C. Sasaran Pedoman ........................................................... 1

D. Ruang Lingkup Pedoman ................................................ 2

E. Batasan Operasional ....................................................... 2

F. Landasan Hukum ............................................................. 2

BAB II STANDAR KETENAGAAN ............................................................... 3

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia..................................... 3

B. Distribusi Ketenagaan ...................................................... 6

BAB III STANDAR FASILITAS .......................................................... 9

A. Denah Ruang .................................................................. 9

B. Fasilitas Yang Tersedia ................................................... 10

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................ 14

BAB V LOGISTIK ............................................................................. 23

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................... 28

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................... 32

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU....................................................... 34

BAB IX PENUTUP...................................................................................... 42

44
 PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TIBAN BARU

PUSKEMAS TIBAN BARU

DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
PEMERINTAH KOTA BATAM

45