Anda di halaman 1dari 3

Dibuat Disetujui

UPT PUSKESMAS SEI PANCUR

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING GEDUNG B

REVISI :0 Hal : dari Koord. Prasarana Pelaksana TU

Lokasi : Gudang Umum

Tahun 2017

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
No. Prasarana
Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I Minggu ke-I

S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M
1 Sumber Air Bersih
2 Instalasi Sanitasi
3 Instalasi Listrik
Sistem
4
Pencahayaan
Pencegahan dan
5 Penanggulangan
Kebakaran
6 Pagar
7 Selasar
Pengelolaan
8
Sampah

Keterangan :
Kondisi baik : √
Kondisi tidak baik : X

Mengetahui, Penanggungjawab,
Kepala UPT Puskesmas Sei Pancur

dr. SURIYATI NUROKHIM


NIP. 19670603 200701 2 021
PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Jl. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No. 01 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sei Beduk,
Telepon (0778) 7371370 e-mail : pseipancur@yahoo.com
KOTA BATAM
Kode Pos : 29437

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING PRASARANA


UPT PUSKESMAS SEI PANCUR

Tanggal
Nomor Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak lanjut Pelaksanaan Keterangan
Pelaksanaan

1 Pintu ruang gawat Pintu renggang Perbaikan pintu Belum dikerjakan


darurat/tindakan rusak
2 Pagar gedung miring Pondasi tidak kuat lagi Renovasi pagar Belum dikerjakan

3 Tiang selasar keropos Tiang sudah banyak Ganti tiang Belum dikerjakan
dimakan rayap
4 Saluran air kamar mandi/WC Kran rusak Ganti kran 03 Agustus 2017 Sudah di kerjakan
Pasien tidak bisa dipakai
5 Selasar keramik pecah Di bawah keramik ada Pembongkaran keramik 05 September 2017 Sudah di kerjakan
akar pohon yang pecah
6 Pintu ruang gawat darurat Akses pasien gawat Pindah ruang tunngu 10 Agustus 2017 Sudah di kerjakan
letaknya di belakang, susah darurat, melewati ruang apotek ke depan
akses pasien tungu apotek dan
sempit

Mengetahui, Penangung Jawab,


Kepala UPT Puskesmas Sei Pancur

dr. SURIYATI NUROKHIM


NIP. 1967063 200701 2 021
Kode Pos : 29437

Anda mungkin juga menyukai