7.2.2.

 Nomor:
Revisike:
BerlakuTgl.:

KeputusanKepalaPuskesmasTentang

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

UPT PUSKESMAS KAYEN

DITETAPKAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN

Ahmad Nandlir SKM.M.Kes

NIP. 19610313198031018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

UPT PUSKESMAS KAYEN

 J l. R aya Pat
Pati -Purw
-Pur wodadi KmK m 17,
17, K ode Pos
Pos 5917
59171
1
T elepon:
lepon: 081327630026, email: ail : p
 pus
uske
kesm
sma as.ka
s.kay
yen@y
n@yaaho
hooo.co
.co.i.id 
d 
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS KAYEN
 J l. Raya Pati-Purwodadi Km 17, Kode Pos 59171
Telepon: 081327630026, email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id 

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN

KABUPATEN PATI

Nomor :

TENTANG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

DI UPT PUSKESMAS KAYEN

KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN

KABUPATEN PATI

Menimbang : a.  bahwa agar kajian awal dilakukan secara paripurna

untuk mendukung rencana dan pelaksanaan
 pelayanan maka diperlukan Pengkajian Awal Klinis;

 b.  bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan

Puskesmas yang optimal UPT PuskesmasKAYEN
diperlukanStandar Operasional Prosedur Pengkajian
Awal Klinis;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
Keputusan Kepala PuskesmasKAYEN tentang
Pengkajian Awal Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Pedoman Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer;
3. Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
 praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri
dokter gigi;
4. Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PATI I

TENTANGPENGKAJIAN AWAL KLINIS DI UPT
PUSKESMAS KAYEN.

PERTAMA : Menetapkan Standar   OperasionalProsedurPengkajian

Awal Klinis.

KEDUA : Standar OperasionalProsedur sebagaimana

dimaksuddiktum PertamaKeputusan ini dilaksanakan
oleh Petugas.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnyapetugas seperti dimaksud

dalam diktum pertama bertanggung jawab kepada Kepala
UPT Puskesmas KAYEN.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
 penetapan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

ditetapkan di : KAYEN
 pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas kayen

Achmad Nandlir ,SKM,.M.Kes

Pembina
 NIP. 19610313198031018
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 No.Dok :
 No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Achmad Nadlir, SKM, M.Kes
PUSKESMAS
 NIP. 19610313 1983031 018
KAYEN

A.Pengertian Pengkajian adalah mengkaji pasien mulai dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan bio, psiko,sosial, spiritual, dan
kultural.
B. Tujuan Sebagai acuhan penerapan langkah-langkah untuk Pengkajian Awal
Klinis.
C. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas no ,tahun 2016 .tentangPengkajian
Awal Klinis:  bahwa agar kajian awal dilakukan secara paripurna untuk
rencana dan pelaksanaan pelayanan maka di perlukan Pengkajian Awal
Klinis.
D. Referensi Keperawatan Kesehatan Masyarakat Seri C, Depkes RI, Direktorat
Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat Jakarta 1997.

E. Langkah- 1. Petugas melakukan pengumpulan data melalui data subyektif yang

langkah/ diperoleh dari pasien dengan cara anamnesis dan data obyektif
Prosedur  berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan.
2. Petugas melakukan anamnesis yang meliputi :
a. Keluhan utama
 b. Riwayat kesehatan
 b. Keadaan kesehatan keluarga
c. Informasi khusus
d. Kebiasaan sehari-hari biologis ( pola makan,tidur,bak,bab,dll).
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik :
a. Tanda vital
 b. Periksa pandang ( keadaan umum,kesadaran,warna,perubahan
 bentuk )
c. Periksa raba bila perlu ( turgor kulit,perubahan suhu,edema,dll
)
d. Periksa ketuk bila perlu ( reflek patela,abdomen,dll )
e. Periksa dengar bila perlu ( ronchi,wizing,bising usus )
4. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila perlu
5. Petugas mengaitkan hasil anamnesis,hasil pemeriksaan fisik,hasil
Pemeriksaan penunjang,selanjutnya melalui proses analisa data
Untuk menegakkan diangnosa
6. Petugas menetapkan diagnosa
 Petugas
Anamnesa pasien
mengumpulkan
data DS/DO

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan
F. Diagram alir
 penunjang

Petugas mengaitkan
semua hasil pengkajian

Menegakkan
dianosa

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Lansia
G. UNIT
6. Pelayanan MTBS
TERKAIT
7. Laborat
8. Puskesmas Pembantu
9. Rekam Medis
10. PKD/Polindes

H.DOKUMEN 1. Rekam Medis

TERKAIT 2. Catatan tindakan

I. REKAMAN HISTORIS:

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 No.Dok :
DAFTAR  No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Achmad Nadlir, SKM, M.Kes
PUSKESMAS
 NIP. 19610313 1983031 018
KAYEN

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

TanggalPelaksanaan: …………………………………………………………………….

 NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan data subyektif
yang diperoleh dari pasien dengan cara anamnesis dan data
obyektif berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan ?
2 Apakah petugas melakukan anamnesis yang meliputi:
a. Keluhan utama?
 b. Riwayat kesehatan?
c. Keadaan kesehatan keluarga?
d. Informasi khusus?
e. Kebiasaan sehari-hari biologis (pola makan,
tidur,bak,bab)?

3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

a. Tanda vital?
 b. Periksa pandang (keadaan umum,kesadaran,warna
kulit,perubahan bentuk)?
c. Periksa raba bila perlu (turgor kulit,perubahan
suhu,edema,dll)?
d. Periksa ketuk bila perlu (reflek patela,adbomen,dll)?
e. Periksa dengar bila perlu (ronchi,wizing,bising usus)?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
 perlu?
5 Apakah petugas mengaitkan hasil anamnesis,hasil
 pemeriksaan fisik,hasil pemeriksaan penunjang,selanjutnya
melalui proses analisa data untuk menegakkan diagnosa ?
6 Apakah petugas menetapkan diagnosa ?

CR :.................................% . ......................................
Pelaksana /Auditor