PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jalan Raya Cibeureum – Cibingbin, Kec.Cibeureum
KUNINGAN
Kode Pos 45588

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Nomor : 800/…/UKP/PKM-CBR/2019
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan

kesehatan tersebut menggunakan mutu akreditasi
pelayanan Puskesmas yang berkesinambungan, dan perlu
didukung dengan suatu perangkat instruksi atau
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu (Standar Prosedur
Operasional) yang baik dan benar;

b. bahwa untuk dapat terlaksananya pelayanan kepada

masyarakat yang baik dan benar serta berkesinambungan
dibutuhkan tim kredensial pegawai di UPTD Puskesmas
Cibeureum;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf adan b,

perlu ditetapkan dalamKeputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
71 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menentukan dan membentuk tim kredensial pegawai di
UPTD Puskesmas Cibeureum sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;

KEDUA : Sebagaimana upaya kedinasan dan kejelasan arah kelompok

kerja pelaksana pada dictum KESATU, maka pada lampiran
kedua dibuat struktur organisasi tim kredensial pegawai
UPTD Puskesmas Cibeureum beserta uraian tugasnya;

KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Cibeureum
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

AZIS SETIAWAN
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum
Nomor : 800/…/UKP/PKM-CBR/2019
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Kredensial Di UPTD
Puskesmas Cibeureum

NAMA PELAKSANA JABATAN TIM KREDENSIAL PEGAWAI

DI UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

NO NAMA JABATAN

1 2 3

1 H. Supriadi, SE Ka Subag TU

2 Ahmad Rosyidin, AMK Perawat

3 Novyasih Diningrum, Amd.Keb Bidan

4. H. Gupron Fadilah , Am.Kep Perawat

5. Hj. AtinSuarti, STr.Keb Bidan

6. Nita Sugiarti Bidan

7. Aminah, SKM Sanitarian

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM,

AZIS SETIAWAN, S.Kep,Ners.MM.RS

NIP.19731226 199403 1 003
Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum
Nomor : 800/…/UKP/PKM-CBR/2019
Tanggal :
Tentang : Struktur Tim Kredensial Di UPTD
Puskesmas Cibeureum

STRUKTUR TIM KREDENSIAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIBEUREUM

KETUA TIM
H. SUPRIADI, SE

WAKIL KETUA TIM

AHMAD ROSYIDIN, AMK.

SEKRETARIS
NOVYASIH DININGRUM,
Amd.Keb

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KREDENSIAL KREDENSIAL KREDENSIAL KREDENSIAL
RAWAT JALAN BIDAN KIA BIDAN PONED SANITARIAN

H. GUPRON F.
,Am.Kep HJ.ATIN SUARTI NITA SUGIARTI, AMINAH, SKM.
,STr.Keb. Amd.Keb.

KEPALA UPTD PUSKESMASCIBEUREUM,

AZIS SETIAWAN, S.Kep,Ners.MM.RS

NIP.19731226 199403 1 003
Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum
Nomor : 800/…/UKP/PKM-CBR/2019
Tanggal :
Tentang : Uraian Tugas Tim Kredensial Di UPTD
Puskesmas Cibeureum

URAIAN TUGAS TIM KREDENSIAL

Uraian tugas tim kredensial diantaranya:

1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih.
2. Melakukan perifikasi persyaratan kredensial
3. Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan.
4. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis.
5. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.
6. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Kepala Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMASCIBEUREUM,

AZIS SETIAWAN, S.Kep,Ners.MM.RS

NIP.19731226 199403 1 003