SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. R. A. Yuli Novita

Alamat : Dusun Puhun RT 03/ RW 01, Desa Cileuya, Kec. Cimahi, Kab. Kuningan

Bertindak : Untuk dan atas nama sendiri sebagai penanggung jawab PKK 1 BPJS
Kesehatan, disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Instansi :

Bertindak :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini 2019, kedua belah pihak secara bersama-sama menyatakan sepakat mengadakan
kerjasama dalam rangka jejaring pelayanan kasus Kebidanan dan Kandungan di PPK 1BPJS
Kesehatan atas nama PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah pemberi pekerjaan dan PIHAK KEDUA adalah penerima pekerjaan
selaku pelayanan kasus Kebidanan dan Kandungan di PPK 1 BPJS Kesehatan.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. Memberi petunjuk dan arahan kepada PIHAK KEDUA terutama berkaitan dengan
pelayanan kasus Kebidanan dan Kandungan di PPK 1 BPJS Kesehatan.
b. Mengajukan Klaim kepada pihak BPJS Kesehatan sebagai upah atas pekerjaan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan tarif pelayanan kasus Kebidanan
dan Kandungan yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
3. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
a. Bekerja dengan sebaik-baiknya, disiplin, jujur, bersemangat terhadap segala tugas dan
tanggung jawab yang diberikan terhadap PIHAK PERTAMA.
b. Memelihara hubungan baik dengan semua karyawan dan jejaring PKK I BPJS
Kesehatan PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan hubungan perjanjian kerjasama yang telah
disepakati secara sepihak bilamana PIHAK KEDUA melanggar ketentuan yang berlaku
di PKK I BPJS Kesehatan
Demikian surat perjanjian kerjasama ini ditanda tangani kedua belah pihak dan dibuat rangkap dua,
bermaterai cukup sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( …………………. ) ( dr. R.A. Yuli Novita )