FMEA FARMASI

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG
JL Raya Luragung–Kuningan Telp. (0232) 8910782
Hotline : 082127622448
E-mail :luragungpuskesmas@gmail.com
K U N I N G A N
 Kode Pos 45581

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : FARMASI

TIM FMEA
Ketua Tim : dr. Fuziaty
Anggota : Sri Wijayanti, S. Farm., Apt
Agus Yamin, S. Kep., Ners.
Pupun Purnawati, Amd. Farm.
Petugas Notulen : bd. Paramudhita

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

3
1. 2 Penyerahan Resep ke farmasi 4a
Dokter Resep diterima Mempersiapkan obat
menulis Pasien/keluarg
Resep a Pasien

4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien Ruang Farmasi
menerima obat
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

Resep lupa diserahkan

Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Tulisan tidak jelas di baca Kesalahan telaah resep

Permintaan tidak lengkap Kesalahan meracik
Penggunaan singkatan yang tidak jelas
Resep tertukar

4a
3 Mempersiapkan obat
1. 2 Penyerahan Resep ke farmasi
Dokter Resep diterima
menulis Pasien/keluarg
Resep a Pasien Penulisan etiket salah

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien Ruang Farmasi
menerima obat

Menyerahkan pada orang yang salah

Informasi obat yang tidak jelas 4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE
MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan tidak lengkap Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Penggunaan singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

4 Resep tertukar Salah obat

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

 11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
salah

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH
DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Permintaan tidak lengkap Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

3 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

4 Resep lupa diserahkan Pasien tidak fokus karna sakit -

5 Resep diletakkan bukan Pasien tidak melihat kotak Menyediakan kotak

pada tempatnya penyimpanan resep penyimpanan resep dengan
tulisan yang jelas

6 Resep jatuh/hilang Tertiup angin Menyediakan kotak

penyimpanan resep

7 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru Memeriksa ulang obat sebelum
karna jumlah pasien diserahkan

8 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

9 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

10 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan identitas pasien
pasien/orang yang salah dengan jelas

11 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -

jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

(Severity) (kemung Kemuda (SxOxD)
kinan han
terjadi) dideteksi

Tulisan tidak Salah obat, dosis, 5 1 1 5

jelas di baca frekwensi dan rute

Dokter menulis Penulisan Salah dosis, 5 3 1 15

Resep etiket salah frekwensi dan rute

Penggunaan Salah obat, dosis 5 3 1 15

singkatan yang
 tidak jelas

Resep diterima Resep tertukar Salah obat 5 1 2 10

Pasien/keluarga
Pasien

Resep lupa Tidak mendapat obat 1 1 3 3

diserahkan

Diletakkan Tidak mendapat 1 4 2 8

bukan pada obat, mengantri
Penyerahan Resep
tempatnya lebih lama
kepada farmasi
Resep Tidak mendapat 1 2 4 8
jatuh/hilang obat, mengantri
dari wadahnya lebih lama, harus
meminta resep dari
ruang pelayanan
kembali

Kesalahan Salah obat, dosis, 5 2 4 40

telaah resep dapat menimbulkan
Petugas
Efek Samping
Ruang Farmasi
Kesalahan Salah obat dan dosis 5 2 3 30
meracik

Mempersiapkan Salah KPC atau KTD 5 1 2 10

obat mengambil
obat

Membuat Etiket Permintaan Salah dosis, 5 1 2 10

tidak lengkap frekwensI dan rute

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, 5 2 2 20

pasien menerima obat pada Keracunan, KPC, KNC
obat pasien/orang
yang salah

Informasi obat Salah cara 3 1 2 6

yang tidak mengkonsumsi obat,
jelas hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 8

No. Failure mode akibat S O D RPN kUMULA %

(Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD TIF
nan n dideteksi )
terjadi)

1 Kesalahan Salah obat, 5 2 4 40 40 22,22

telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

2 Kesalahan Salah obat dan 5 2 3 30 70 38,89

meracik dosis
 3 Menyerahkan Salah obat, 5 2 2 20 90 50,00
obat pada Keracunan,
pasien/orang KPC, KNC
yang salah

4 Penulisan Salah dosis, 5 3 1 15 105 58,33

etiket salah frekwensi dan
rute

5 Penggunaan Salah obat, 5 3 1 15 120 66,67

singkatan yang dosis
tidak jelas

6 Resep tertukar Salah obat 5 1 2 10 130 72,22

7 Salah KPC atau KTD 5 1 2 10 140 77,78

mengambil
obat

8 Permintaan Salah dosis, 5 1 2 10 150 83,33

tidak lengkap frekwensI dan
rute

9 Diletakkan Tidak 1 4 2 8 158 87,78

bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama

10 Resep Tidak 1 2 4 8 166 92,22

jatuh/hilang mendapat
dari wadahnya obat,
mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

11 Informasi obat Salah cara 3 1 2 6 172 95,56

yang tidak mengkonsums
jelas i obat, hasil
tidak baik

12 Tulisan tidak Salah obat, 5 1 1 5 177 98,33

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

13 Resep lupa Tidak 1 1 3 3 180 100

diserahkan mendapat
obat

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penanggung

proses mode (SxOxD) direkomendasikan jawab

Dokter Tulisan Salah obat, 5 1 1 5  Petugas Farmasi Penanggung

menulis tidak jelas dosis, mengecek resep Jawab Farmasi
Resep di baca frekwensi dengan seksama
dan rute  Jika Petugas tidak
bisa membaca
 maka konfirmasi
ulang ke dokter

Permintaa Salah dosis, 5 3 1 15  Petugas Farmasi Penanggung

n tidak frekwensi mengecek resep Jawab Farmasi
lengkap dan rute dengan seksama
 Petugas konfirmasi
ulang ke dokter

Pengguna Salah obat, 5 3 1 15  Petugas Farmasi Penanggung

an dosis mengecek resep Jawab Farmasi
singkatan dengan seksama
yang tidak  Petugas konfirmasi
jelas ulang ke dokter
 saling
mengingatkan u/
tidak menggunakan
singkatan di resep

Resep Resep Salah obat 5 1 2 10  Petugas Farmasi Penanggung

diterima tertukar menanyakan Jawab Farmasi
Pasien/k identitas ketika
eluarga menerima resep
Pasien  Petugas konfirmasi
ulang ke penulis
resep

Resep Tidak 1 1 3 3 saling mengingatkan

lupa mendapat
diserahka obat
n
Penyerah
an Resep
kepada
farmasi

Diletakkan Tidak 1 4 2 8 pemberian keterangan Penanggung

bukan mendapat kotaK penyimpanan Jawab Farmasi
pada obat, resep dengan
tempatny mengantri memakai tulisan
a lebih lama penyimpanan resep
dan penyerahan obat

Resep Tidak 1 2 4 8 selalu membersekan Penanggung

jatuh/hila mendapat resep dikotak Jawab Farmasi
ng dari obat, penyimpanan
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Kesalahan Salah obat, 5 2 4 40  Jumlah petugas Penanggung

telaah dosis, pada jam padat Jawab Farmasi
Petugas
resep dapat diusahakan cukup
Ruang
menimbulk  Memasang
Farmasi
an Efek pengumuman agar
Samping pasien sabra
mengantri
  Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti

Kesalahan Salah obat 5 2 3 30 Penanggung

meracik dan dosis Jawab Farmasi

Memper Salah KPC atau 5 1 2 10  Jumlah Penanggung

siapkan mengambi KTD petugas pada jam Jawab Farmasi
obat l obat padat diusahakan
cukup
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya
pada teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti

Membua Penulisan Salah dosis, 5 1 2 10  Jumlah Penanggung

t Etiket etiket frekwensI petugas pada jam Jawab Farmasi
salah dan rute padat diusahakan
cukup
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya
pada teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti

Memerik
sa
kesesuai
an resep,
obat,
etiket

Pasien/k Menyerah Salah obat, 5 2 2 20  Menggunakan Penanggung

eluarga kan obat Keracunan, pengeras suara Jawab Farmasi
pasien pada KPC, KNC  Menggunakan
menerim pasien/or pengecekan
a obat ang yang identitas minimal
salah dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll

Informasi Salah cara 3 1 2 6 selalu menanyakan Penanggung

obat yang mengkonsu ulang ke pasien setiap Jawab Farmasi
tidak jelas msi obat, informasi yang
hasil tidak diberikan petugas
baik membuat PIO

IX. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila
ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep
yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang
berwarna biru untuk obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep,
obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat, umur, nama kepala keluarga
dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka
petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan
yang cukup, minimal cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan PIO oleh apoteker.