PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)

DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD) LAMPUNG

SEKERTARIAT : POLITEKNIS KESEHATAN TANJUNG KARANG JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
JL.SOEKARNO-HATTA NO.1 BANDAR LAMPUNG
E-MAIL : dpdptgmilampung123@gmail.com HP.0812716663

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)
No :00068/PTGMI.LAMPUNG/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nia Selviana, Amd. K6

Tempat tanggal lahir : Sukadana, 06 Februari 1981

Pendididkan terakhir : D3 Keperawatan gigi

Asal Perguruan Tinggi : Poltekes Kemenkes Tanjung Karang

Alamat korespondensi :Jl. R. Intan No 48 RT 001/ RW 002 Desa Surabaya Udik

Sukadana Kab. Lampung Timur 34194

NTA TGM : 180 4212 585

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi danMulut Indonesia yang
ditetapkan oleh PersatuanTerapis Gigi danMulut Indonesia (PTGMI),
2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut
tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi danMulut, dan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh PersatuanTerapis Gigi danMulut
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik Terapis Gigi
danMulut
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun.Semoga
Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi
Terapis Gigi dan Mulut, PersatuanTerapis Gigi danMulut Indonesia.

Mengetahui Bandar Lampung, 2020

Ketua DPD PTGMI LAMPUNG Yang membuat pernyataan

Materai 6000

KARSAL MAILENDRA,SKM,M.Kes NIA SELVIANA, Amd. K6

NTA. 1871102661 NTA. 180 4212 585