SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWANDAR
Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM MARGA, 08 MARET 1972
Lulusan Sekolah : SMA NEGERI 1 SUKADANA
Nomor Seri Ijazah : 12 OB og 0609300
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT.001 RW.001 DESA MATARAM MARGA KECAMATAN
SUKADANA
Telp/HP : 0852 7341 6660

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : GUSTAM EFFENDI

Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM MARGA, 18 NOVEMBER 1970
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Nomor KTP : 1807011811700001
Alamat : RT.006 RW.002 DESA SUKADANA ILIR KECAMATAN
SUKADANA
Telp/HP : 0815 4153 9858

Adalah teman lulus satu angkatan pada SMA Negeri 1 Sukadana Kabupaten Lampung Timur
Tahun Pelajaran 1990/1991.

Surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Sukadana, 30 Septamber 2022

Yang membuat pernyataan :

SUWANDAR
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSTAM EFFENDI

Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM MARGA, 18 NOVEMBER 1970
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Nomor KTP : 1807011811700001
Alamat : RT.006 RW.002 DESA SUKADANA ILIR KECAMATAN
SUKADANA
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SMA Negeri 1 Sukadana kabupaten
Lampung Timur Provinsi Lampung telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB
nomor seri 12 OB og 0609282 pada tahun pelajaran 1990/1991 (sebagaimana salinan/copy
terlampir)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Sukadana, 30 Septamber 2022

Yang membuat pernyataan :

GUSTAM EFFENDI