FORMULIR

SELEKSI ADMINISTRASI SERTIFIKASI

TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

(1) FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI

(2) SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA
KESEJAHTERAAN SOSIAL
(3) REKOMENDASI TEMPAT KERJA/LEMBAGA PENDIDIKAN

PUSAT PENGEMBANGAN PROFESI PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL

BADAN PENDIDIKAN PENELITIAN DAN PENYULUHAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL RI
2017

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 1

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI
UJIAN SERTIFIKASI TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

 Pengisian Formulir diketik menggunakan komputer dengan format yang sama, kertas
A4, huruf Calibri 12. Gunakansoft copy formulir yang tersedia yang dapatdi
download di p4s.kemsos.go.id. Untukketeranganlebihlanjut,
dapatmengirimmengirimkan email
kealamatlsps.indonesia@yahoo.comatausmskeSekretariat LSP Peksosdan TKS No.
HP. 085322181399 (Yoga Yasonta) alamat email: yoga_yasonta@yahoo.co.id,
ketiknama yang akandikirimdanalamat email.

 Berikantandasilangpadajawaban yang dipilih.

 Aspekpenting yang
perludiperhatikandalampengisianformulirseleksiadministrasiadalahpadapengisianfor
mulirPengalamanPraktikTenagaKesejahteraanSosial, karenaada 3 (tiga) hal yang
menentukan lulus/tidaknyapesertasertifikasidalamSeleksiAdministrasi, yaitu :
(1) LatarbelakangPendidikan S1.
(2) Terdaftar sebagai anggota rekanpadaAsosiasiProfesi (IPSPI)
(3) MemilikiPengalamanKegiatanPelayanansebagaiTenagaKesejahteraanSosialdala
mPenyelenggaraanKesejahteraanSosial minimal 2 tahun.
 SemuaformulirSeleksiAdministrasidijadikansatu (di klip paper) dalammap berwarna
hijau dandimasukan ke dalamamplopcoklatsertadikirimkeSekretariat LSP PEKSOS-
TKS, d/a PUSAT PENGEMBANGAN PROFESI PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL-
BADIKLIT PENSOS KEMENTERIAN SOSIAL RI.
Jl. DewiSartika N0.200 (BelakangRumahSakit Budi Asih)-Cawang Jakarta Timur.

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 2

Lampiran 1
FormulirSeleksiAdministrasi *)

FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI

1. Nama : Rudiyanto
2. Tempat/TanggalLahir (Usia) : Bumi Jawa, 25 Desember 1988 (30 Tahun)
3. Riwayat Pendidikan :

Tahun lulus Jurusan/Konsentrasi Program Studi PerguruanTinggi

2015 S1 EKONOMI EKONOMI SYARIAH STAIN JURAI SIWO
SYARIAH METRO

4. PengalamanKegiatanPelayanansebagaiTenagaKesejahteraanSosial : 3.9Tahun

5. RiwayatKegiatanPelayanan di BidangPenyelenggaraanKesejahteraanSosial
(bukanRiwayatPekerjaan)

Lama BidangPraktik Pelayananlang Lokasi/TempatKe Peran

KegiatanPelay (setting) sung/tidaklang giatanPelayanan
anan sung
(Bulan/Tahun
)
Agustus 2014 – Pelaksana PKH Pelayanan DinasSosialKab. Pendamping sosial
sd sekarang Langsung Lampung Timur PKH
(2018)

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 3

6. Jabatan/Posisi di saatini :Pendamping Sosial PKHKabupaten Lampung Timur
7. Instansi :DinasSosialKabupaten Lampung Timur
8. Unit Kerja : Pelaksana Program KeluargaHarapan Kec. Batanghari
Nuban Kab. Lampung Timur
9. Alamat Unit Kerja :Jl Sukaraja Nuban, Komplek Kantor Kecamatan
Batangari Nuban, Kab. Lampung Timur 3419
10. Telepon Unit Kerja :-

11. AlamatRumah ` : Jl. Lawu 3 RT 035/ RW 009 Kelurahan Yosorejo Kec.

Metro Timur Kota Metro
12. Nomor HP : 085840814347
13. Alamat Email : almuhajir165@gmail.com
14. LokasiUjian : Bandar Lampung

*) coret yang tidak perlu

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 4

 Lampiran 2
Surat Keterangan Pengalaman Kegiatan Pelayanan TKS*)

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Drs. YUSRO
NIP : 19631205 198603 1 009
Jabatan : Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial
Unit Kerja :Pelaksana Program Keluarga Harapan Kab Lampung
TimurInstansi/Lembaga : Dinas Sosial Kab. Lampung Timur

Menyatakan bahwa
Nama :Rudiyanto
NIP/NRP/NPM :-
Tempat/TanggalLahir :Bumi Jawa, 25 Desember 1988
Jabatan :Pendamping sosial PKH Kab. Lampung Timur
Unit Kerja :Pelaksana Program Keluarga Harapan Kec. Batanghari Nuban
Instansi/Lembaga :Dinas Sosial Kab Lampung Timur

Telah melaksanakan Kegiatan Pelayanan Tenaga Kesejahteraan Sosial selama 3.9 Tahun
dengan rincian sebagai berikut (Bukti terlampir):
RiwayatKegiatanPelayanan di BidangPenyelenggaraanKesejahteraanSosial
Lama Kegiatan Bidang Kegiatan Pelayanan Tempat/Lokasi Peran
Pelayanan Pelayanan langsung/tidak KegiatanPelayanan
(Bulan/Tahun) (setting) langsung

Agustus 2014 – Pelaksana PKH Pelayanan Dinas Sosial Kab. Pendamping

sdsekarang (2018) Langsung Lampung Timur Sosial PKH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukadana, 08 Agustus 2018

a.n KEPALA DINAS
Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial

Drs. Y U S R O
NIP. 19631205 198603 1 009

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 5

 Lampiran 3

REKOMENDASI
LEMBAGA TEMPAT KERJA/LEMBAGA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawahini

Nama : Drs. YUSRO

NIP : 19631205 198603 1 009
Jabatan : Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial

Menyatakanbahwa

Nama : Rudiyanto
NomorInduk : 1807132512880002
Tempat/TanggalLahir : Bumi Jawa, 25 Desember 1988
JabatanDalam Lembaga : Pendamping Sosial PKH Kab. Lampung Timur

Adalah Tenaga Kesejahteraan Sosial pada Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial

Direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan Uji Kompetensi dalam rangka mendapatkan

Sertifikat Kompetensi Tenaga Kesejahteraan Sosial

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukadana, 08 Agustus 2018

a.n KEPALA DINAS
Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial

Drs. Y U S R O
NIP. 19631205 198603 1 009

*) Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih

Formulir seleksi administrasi Tenaga Kesejahteraan Sosial Page 6