Anda di halaman 1dari 4

IKATAN MAHASISWA ISLAM

POLTEKKES PALANGKARAYA (IMIPP)


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA
Jl. G. Obos No.30 Telp/Fax (0536) 3235146 Palangka Raya 73111

Palangka Raya, 1 Maret 2018


Nomor : 38/Sek-LDK/XIII/2018
Lampiran : -
Perihal : PermohonanIzin
Kepada:
Yth. Orang Tua/WaliMahasiswa(i)
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Program Kerja Biro Pengembangan dan LDK Organisasi IMIPP
yang akan menyelenggarakan acara Latihan Dasar Kepemimpinan mahasiswa-mahasiswi
pengurus IMIPP periode 2018-2019, kami selaku Panitia Pelaksana mengajukan
permohonan izin kepada Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk memberikan izin kepada putra/putri
yang akan mengikuti kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan, yang akan diselenggarakan
pada:
Hari/tanggal : Sabtu-Minggu / 7-8 Oktober 2018
Waktu : Pukul 15.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Di Aula Poltekkes Kemenkes Palangka Raya

Demikian surat permohonan izin kami ajukan, atas izin Bapak/Ibu/Saudara(i) kami
mengucapkan terimakasih.
PanitiaPelaksanaLatihanDasarKepemimpinan
IkatanMahasiswa Islam PoltekkesPalangkaraya
Palangka Raya, Maret 2018

KetuaPanitia Pembina IkatanMahasiswa Islam


PoltekkesPalangkaraya

M. DILAH RASIT SUPRIANDI, SST., M.Kes


NIP: 198005132008121003

CP : 085821614819 ( M. Dilah Rasit)


082157221854( Elisya Anggraini)
LAMPIRAN

1) Pembagian Biaya Peserta LDK IMIPP 2018


Makan Malam : Rp. 15.000
Makan Pagi : Rp. 10.000
Makan Siang : Rp. 15.000
Makan Snack (3x) : Rp. 12.000
Sertifikat LDK : Rp. 8.000 +
Rp. 60.000
2) Peralatan yang Dibawa
1. Alat Tulis (ATK)
2. Alat Shalat
3. Alqur’an /Aplikasi Al qur’an Hp
4. Alat Mandi (seperlunya)
5. Beras Taji
6. Baju Olahraga
7. Mukena
8. Pakaian Ganti
9. Slayer (warna tidak ditentukan)
10. Sepatu Olahraga
11. Sendal Jepit
12. Tisu Basah / Tisu kering
13. Membawa Cemilan (seperlunya)
14. Membawa Koran bekas, gunting, lem kertas, Steples
15. Membawa Plastik Hitam Besar
16. Diperbolehkan membawa lipbalm, lip tint (Bagi Perempuan)
IKATAN MAHASISWA ISLAM
POLTEKKES PALANGKARAYA (IMIPP)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA
Jl. G. Obos No.30 Telp/Fax (0536) 3235146 Palangka Raya 73111

IMIPP ( IKATAN MAHASISWA ISLAM


POLTEKKES PALANGKA RAYA)

PALANGKA RAYA – KALIMANTAN TENGAH

Formulir Registrasi Peserta


Latihan dasar Kepemimpinan
2018

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Ikhwan / Akhwat *
Tempat/ Tgl.
4. Lahir :
5. Fakultas/Jurusan :
6. Nomor. HP :
7. Email :

Setelah pengisian formulir, peserta harap mengirim formulir ke email


imipp@yahoo.com dan melakukan pembayaran langsung ke Bendahara
kegiatan LDK (Latihan Dasar Kepemimpinan) atas nama Erni Susanti
(DIV Gizi reg.3)(no.HP : 082350225946)

Keterangan :

*Coret yang tidak memenuhi