Lampiran – 1 Surat Lamaran TPM

Sukamulia Timur , 3 Maret 2021

Kepada Yth.

Pejabat Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat P3-TGAI

Satuan Pelaksanaan Kegiatan O&P SDA I
Satker O&P SDA Nusa Tenggara I
Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI Balai Wilayah
Sungai Nusa Tenggara I Nomor: Um.02.09/OPSDAI/319/2021 tanggal 26 Februari 2021, dengan ini
saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.

Tempat/Tgl lahir : Selong, 25 November 1991
Alamat : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa Desa Sukamulia Timur
Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur – NTB
No. KTP : 5203062511910001
NPWP : 70.150.838.4-915.000
HP : 087 755 759 455 / 082 340 396 007 E - mail
dyansaprudin@gmail.com

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BWS Nusa Tenggara I Tahun Anggaran
2021. Sehubung dengan hal tersebut, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah P3-TGAI BWS Nusa Tenggara I dan tinggal dilokasi
penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), sertatidak
merangkap dikegiatan pendampingan lainnya
3. Bersedia bekerja penuh waktu (full time) selama masa kontrak
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan; dan
Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI
2021 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I yang Bapak/Ibu pimpin, saya bermaksud mengajukan
surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah)

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi NPWP
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Fotokopi Ijazah
6. Fotokopi Transkrip
7. SIM C yang masih berlaku
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani
9. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan bermaterai
10 Pakta Integritas bermaterai
.
11 Surat Pernyataan bermaterai
.
Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan akan menjadi tanggungjawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
I Data Pribadi

Nama : L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.

Tempat/Tgl lahir : Selong, 25 November 1991

Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Alamat KTP : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa
Alamat Sekarang : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa Desa Sukamulia Timur
Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur – NTB
. No.Telepon/HP (Whatsapp) : 087 755 759 455 / 082 340 396 007 E – mail
dyansaprudin@gmail.com

II. Pendidikan Formal

Periode Sekolah/Institusi/ Jenjang

Jurusan
( Tahun ) Universitas Pendidikan
1988 s/d 2004 Sekolah Dasar Negeri SD
Sekolah Menengah
2004 s/d 2007 SMP
Pertama
2007 s/d 2010 Sekolah Menengah Atas Ilmu Sosial STM
Fakultas Hukum/Ilmu
2010 s/d 2014 Universitas Gunung Rinjani SI
Hukum

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga /Instansi Keahlian

2020 BAPEDA Kabupaten Lombok Timur Pelatihan Fasilitator Pemetaan
Bentuk-bentuk kekerasan terhadap
Anak, BAPPEDA Kabupaten Lombok
Timur
2008 Kementrian Informasi dan Pelatihan ICT Bidang Postel, Dirjen
Komunikasi Republik Indonesia Postel, Kementrian Informasi dan
Komunikasi Republik Indonesia
2010 Mataram Education Center Kursus Computer, Mataram
Education Center
2011 Kanwil Kemenag NTB Pelatihan Kesehatan Reproduksi
Remaja (KRR) Kanwil Kemenag NTB
Pelatihan ICT Bidang Postel, Dirjen
 Postel

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Kantor Advokat Lalu Saprudin, Staf
2007 s/d 2009
SH.,MH
Lembaga Perlindungan Anak Staf Ahli
2010 s/d 2013
Lombok Timur
2011 s/d 2013 CV. Valina Lombok Steel Kepala Divisi Administrasi
CV. SAE Lombok Komisaris
2012 s/d 2014

2014 s/d 2016 CV. Yusril Dani Komisaris

2019 BWS NT I (P3 – TGAI ) Tenaga Pendamping Masnyarakat

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Sukamulia Timur, 02 Maret 2021

(L . DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.
NIK 5203062511910001
Tempat/Tgl lahir : Selong, 25 November 1991
Pendidikan : S.1 Ilmu Hukum
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai NusaTenggara
I, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah pulau Lombok.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sukamulia Timur, 03 Maret 2021
Yang membuat pernyataan,

( L . DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.)

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.
NIK 5203062511910001
Tempat/Tgl lahir : Selong, 25 November 1991
Pendidikan : S.1 Ilmu Hukum
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)kegiatan

P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I, dengan ini menyatakanbahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi;
4. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan TenagaPendamping Masyarakat
(TPM) kegiatan P3-TGAI 2021.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.
Sukamulia Timur, 03 Maret 2021
Yang membuat pernyataan,

( L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.
NIK 5203062511910001
Tempat/Tgl lahir : Selong, 25 November 1991
Pendidikan : S.1 Ilmu Hukum
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Raya Sukamulia Dasan Dewa

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI TahunAnggaran 2021
tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupuninstansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi
pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja padaKegiatan P3-TGAI
Tahun Anggaran 2021;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4.Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua proses
seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM), dan apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2021 di Balai Wilayah Sungai Nusa
Tenggara I dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamulia Timur, 03 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

(L. DIAN WALIYULLAH EKA PUTRA SAPRUDIN, SH.)