Glossary 02

Modul 2 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
2.1 Persiapan Program di tingkat Desa
2.1.0 Sosialisasi Program di tingkat desa
2.1.0.1 Jumlah kegiatan/pertemuan sosialisasi kegiatan/pertemuan Jumlah kegiatan / pertemuan sosialisasi program di tingkat desa Primer Data Lapangan FM
2.1.0.1.1 Jumlah peserta Jiwa Jumlah warga (laki-laki dan perempuan) yang hadir dalam pertemuan sosialisasi Program Pamsimas di tingkat Primer Data Lapangan FM
desa.

2.1.0.1.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah warga perempuan yang hadir dalam pertemuan sosialisasi Program Pamsimas di tingkat desa. Primer Data Lapangan FM

2.1.0.1.1.2 Miskin Jiwa Jumlah warga miskin yang hadir dalam pertemuan sosialisasi Program Pamsimas di tingkat desa. Primer Data Lapangan FM
2.1.0.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah warga Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang hadir dalam pertemuan sosialisasi Program Pamsimas di Primer Data Lapangan FM
tingkat desa.

2.1.0.1.1.4 Masyarakat Penyandang Disabilitas Jiwa Jumlah warga masyarakat penyandang disabilitas yang hadir dalam pertemuan sosialisasi Program Pamsimas di Primer Data Lapangan FM
tingkat desa.

2.1.1 Kader AMPL Kader AMPL minimal 1 (satu) orang dipilih melalui musyawarah warga dan ditetapkan oleh Kepala Desa dengan Primer Data Lapangan FM
kriteria yang sudah disepakati

2.1.1.1 Jumlah Anggota Jiwa Jumlah anggota (laki - laki dan Perempuan) kader AMPL yang terpilih. Data ini berasal dari data detail kader AMPL Primer Data Lapangan FM
yang meliputi : nama, jenis kelamin, telp/hp

2.1.1.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah anggota Perempuan kader AMPL yang terpilih. Data ini berasal dari data detail kader AMPL yang meliputi : Primer Data Lapangan FM
nama, jenis kelamin, telp/hp

2.1.1.1.2 Miskin Jiwa Jumlah anggota yang miskin kader AMPL yang terpilih. Data ini berasal dari data detail kader AMPL yang meliputi : Primer Data Lapangan FM
nama, jenis kelamin, telp/hp

2.1.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah anggota Masyarakat Hukum Adat (MHA) kader AMPL yang terpilih. Data ini berasal dari data detail kader Primer Data Lapangan FM
AMPL yang meliputi : nama, jenis kelamin, telp/hp

2.1.1.1.4 Masyarakat Penyandang Disabilitas Jiwa Jumlah anggota masyarakat penyandang disabilitas kader AMPL yang terpilih. Data ini berasal dari data detail kader Primer Data Lapangan FM
AMPL yang meliputi : nama, jenis kelamin, telp/hp

2.1.2 Identifikasi Masalah dan Analisa Situasi (IMAS)

2.1.2.1 Jumlah desa yang telah melaksanakan Pelaksanaan IMAS Desa Jumlah desa yang melaksanakan kegiatan pelaksanaan IMAS Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2 Proses Kegiatan IMAS
2.1.2.2.1 Jumlah kegiatan/pertemuan pemetaan sosial Kegiatan/ Pertemuan Jumlah kegiatan / pertemuan pemetaan sosial tk desa Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.1 Jumlah cakupan peserta Jiwa Jumlah warga ( laki-laki dan Perempuan ) yang hadir dalam pertemuan Pemetaan Sosial (data = Fieldbook pada Primer Data IMAS Proposal FM
Lembar Catatan dan Skor Pemetaan Sosial)

2.1.2.2.1.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah warga Perempuan yang hadir dalam pertemuan Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.1.2 Miskin Jiwa Jumlah warga miskin yang hadir dalam pertemuan Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah warga Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang hadir dalam pertemuan Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.1.4 Masyarakat Penyandang Disabilitas Jiwa Jumlah warga masyarakat penyandang disabilitas yang hadir dalam pertemuan Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.2 Hasil Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal
2.1.2.2.1.2.1 Jumlah KK miskin KK Jumlah KK Miskin berdasarkan hasil dari Pemetaan Sosial (data=Fieldbook kode skoring : P3) Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.2.2 Jumlah KK menengah KK Jumlah KK Menengah berdasarkan hasil dari Pemetaan Sosial (data= Fieldbook kode skoring : P2). Primer Data IMAS Proposal FM

2.1.2.2.1.2.3 Jumlah KK kaya KK Jumlah KK Kaya berdasarkan hasil dari Pemetaan Sosial (data= Fieldbook kode skoring : P1). Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.2.4 Jumlah KK total KK Jumlah Total KK berdasarkan hasil dari Pemetaan Sosial (data= Fieldbook kode skoring : P4) Primer Data IMAS Proposal FM
2.1.2.2.1.2.5 Jumlah KK yang sudah akses Sarana Air Minum yang layak KK Jumlah KK yang sudah akses Sarana Air Minum yang LAYAK berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial (data= Fieldbook Primer Data IMAS Proposal FM
kode skoring : M1.4, akses yang baik)

2.1.2.2.1.2.5.1 Jumlah jiwa yang sudah akses SAM yang layak jiwa Jumlah jiwa yang sudah akses Sarana Air Minum yang LAYAK berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM

2.1.2.2.1.2.6 Jumlah KK miskin yang sudah akses Sarana Air Minum yang layak KK Jumlah KK Miskin yang sudah akses Sarana Air Minum yang LAYAK berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial (data= Primer Data IMAS Proposal FM
Fieldbook kode skoring : M1.3, akses yang baik)

2.1.2.2.1.2.7 Jumlah KK yang sudah akses sanitasi layak/jamban sehat KK Jumlah KK yang sudah akses sanitasi yang LAYAK / jamban sehat berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM

2.1.2.2.1.2.7.1 Jumlah jiwa yang sudah akses sanitasi jiwa Jumlah jiwa yang sudah akses sanitasi yang LAYAK / jamban sehat berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM
layak/jamban sehat
2.1.2.2.1.2.8 Jumlah KK miskin yang sudah akses sanitasi layak/jamban sehat KK Jumlah KK miskin yang sudah akses sanitasi yang LAYAK / jamban sehat berdasarkan Hasil Pemetaan Sosial Primer Data IMAS Proposal FM

2.1.2.2.2 Jumlah Pertemuan Pleno hasil IMAS II Kegiatan/ Pertemuan Jumlah pertemuan Pleno hasil IMAS II yang diadakan tk desa. Primer Data Lapangan FM

752626527.xlsx 1/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.1.2.2.2.1 Jumlah cakupan peserta Jiwa Jumlah Peserta ( laki-laki dan Perempuan ) yang hadir dalam Kegiatan / pertemuan Pleno hasil IMAS yang Primer Data Lapangan FM
diadakan tk desa.

2.1.2.2.2.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah Peserta Perempuan yang hadir dalam Kegiatan / pertemuan Pleno hasil IMAS II yang diadakan tk desa. Primer Data Lapangan FM

2.1.2.2.2.1.2 Miskin Jiwa Jumlah Peserta Miskin yang hadir dalam Kegiatan / pertemuan Pleno hasil IMAS II yang diadakan tk desa. Primer Data Lapangan FM

2.1.2.2.2.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah Peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang hadir dalam Kegiatan / pertemuan Pleno hasil IMAS II yang Primer Data Lapangan FM
diadakan tk desa.

2.1.2.2.2.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah Peserta masyarakat penyandang disabilitas yang hadir dalam Kegiatan / pertemuan Pleno hasil IMAS II Primer Data Lapangan FM
yang diadakan tk desa.

2.1.3 Pemicuan CLTS (Community Led Total Sanitation)

2.1.3.1 Pengenalan Data Dasar Sanitasi
2.1.3.1.1 Jumlah KK Akses Jamban
2.1.3.1.1.1 Jumlah KK Pengguna Jamban Sehat KK Jumlah KK Pengguna Jamban Sehat (permanen, semi permanen dan sharing/masih numpang di jamban sehat) Primer Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Des

2.1.3.1.1.1.1 KK pengguna jamban sehat permanen (JSP) KK Akses Jamban Sehat Permanen Primier Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Des

2.1.3.1.1.1.2 KK pengguna jamban sehat semi-permanen (JSSP) KK Akses Jamban Sehat Semi-Permanen Primier Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Des

2.1.3.1.1.1.3 KK pengguna jamban sehat numpang (sharing) KK Akses Jamban Sehat Sharing (masih menumpang ke jamban sehat) Primier Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Des

2.1.3.1.2 Jumlah Adopsi CTPS Sekunder FM

2.1.3.1.2.1 Jumlah Dusun adopsi CTPS Dusun Jumlah dusun yang semua KK-nya sudah menerapkan kebiasaan CTPS (100%). Indikator yang digunakan adalah Sekunder Data Sanitarian / FM
pada setiap rumah tangga sudah tersedia sarana yang dikhususkan untuk cuci tangan dengan air mengalir dan Puskesmas / Bidan Desa
sabun.

2.1.3.1.2.2 KK KK Jumlah KK yang sudah menerapkan kebiasaan CTPS. Indikator yang digunakan adalah setiap jiwa sudah Sekunder Data Sanitarian / FM
menggunakan sarana yang dikhususkan untuk cuci tangan dengan air mengalir dan sabun.. Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.2 Identifikasi kegiatan pemicuan 1 = sudah; 0 = belum Desa telah melakukan pemicuan sebelum pelaksanaan program Pamsimas. Primer Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3 Proses Pemicuan Data Sanitarian / FM

Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.1 Jumlah desa yang melaksanakan Pemicuan Desa Desa melaksanakan Pemicuan CLTS berikut dengan tindak lanjut pemicuannya oleh Sanitarian dalam Program Primer Data Sanitarian / FM
Pamsimas. Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.2 Jumlah cakupan peserta pemicuan Jiwa Jumlah Peserta ( laki-laki dan Perempuan ) yang hadir dalam Kegiatan Pemicuan yang diadakan di tingkat Primer Data Sanitarian / FM
dusun/RW (jika dilakukan di lebih dari satu dusun/RW, maka jumlah peserta yang dicatat adalah jumlah kumulatif). Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.2.1 Perempuan Jiwa Jumlah Peserta perempuan yang hadir dalam Kegiatan Pemicuan yang diadakan di tingkat dusun/RW (jika Primer Data Sanitarian / FM
dilakukan di lebih dari satu dusun/RW, maka jumlah peserta yang dicatat adalah jumlah kumulatif). Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.2.2 Miskin Jiwa Jumlah Peserta miskin yang hadir dalam Kegiatan Pemicuan yang diadakan di tingkat dusun/RW (jika dilakukan di Primer Data Sanitarian / FM
lebih dari satu dusun/RW, maka jumlah peserta yang dicatat adalah jumlah kumulatif). Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah Peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang hadir dalam Kegiatan Pemicuan yang diadakan di tingkat Primer Data Sanitarian / FM
dusun/RW (jika dilakukan di lebih dari satu dusun/RW, maka jumlah peserta yang dicatat adalah jumlah kumulatif). Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah Peserta masyarakat penyandang disabilitas yang hadir dalam Kegiatan Pemicuan yang diadakan di tingkat Primer Data Sanitarian / FM
dusun/RW (jika dilakukan di lebih dari satu dusun/RW, maka jumlah peserta yang dicatat adalah jumlah kumulatif). Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.3 Jumlah Dusun/RW yang sudah melaksanakan pemicuan Dusun/RW Jumlah Dusun/RW yang sudah melaksanakan pemicuan di tingkat dusun/RW Primer Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Desa

752626527.xlsx 2/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.1.3.3.4 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat di desa yang terlibat dalam pemicuan Sekolah Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat di desa yang terlibat dalam pemicuan Primer Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.5 Jumlah KK yang berkomitmen untuk berubah pada saat pemicuan KK Jumlah KK yang berkomitmen untuk berubah pada saat pemicuan Primer Data Sanitarian / FM
Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.6 Jumlah anggota Komite Jiwa Jumlah anggota Komite (tim yang dibentuk setelah pemicuan untuk memimpin komunitasnya agar berubah Primer Data Sanitarian / FM
perilakunya menjadi komunitas SBS) Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.6.1 Perempuan Jiwa Jumlah perempuan anggota Komite (tim yang dibentuk setelah pemicuan untuk memimpin komunitasnya agar Primer Data Sanitarian / FM
berubah perilakunya menjadi komunitas SBS) Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.6.2 Miskin Jiwa Jumlah anggota miskin Komite (tim yang dibentuk setelah pemicuan untuk memimpin komunitasnya agar berubah Primer Data Sanitarian / FM
perilakunya menjadi komunitas SBS) Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.6.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah anggota Masyarakat Hukum Adat (MHA) Komite (tim yang dibentuk setelah pemicuan untuk memimpin Primer Data Sanitarian / FM
komunitasnya agar berubah perilakunya menjadi komunitas SBS) Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.3.6.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah anggota masyarakat penyandang disabilitas Komite (tim yang dibentuk setelah pemicuan untuk memimpin Primer Data Sanitarian / FM
komunitasnya agar berubah perilakunya menjadi komunitas SBS) Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.4 Pasca Pemicuan FM

2.1.3.4.1 Jumlah desa yang sudah melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan Desa Desa yang sudah melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan (Inspeksi Sanitasi, Promosi Kesehatan, Monitoring Hasil Primer Data Sanitarian / FM
Pemicuan, upaya pemicuan lanjutan, verifikasi SBS, dan lain-lain) oleh Tim Pemicuan dan Sanitarian. Pencatatan Puskesmas / Bidan Desa
data Pasca Pemicuan dilakukan 1 bulan setelah Pemicuan dan mencerminkan potret kegiatan Pasca Pemicuan
saat itu.

2.1.3.4.1.1 Jumlah dusun/RW yang sudah melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan Dusun/RW Dusun/RW yang sudah melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan (Inspeksi Sanitasi, Promosi Kesehatan, Monitoring Data Sanitarian / FM
Hasil Pemicuan, upaya pemicuan lanjutan, verifikasi SBS, dan lain-lain) oleh Tim Pemicuan dan Sanitarian. Puskesmas / Bidan Desa
Pencatatan data Pasca Pemicuan dilakukan 1 bulan setelah Pemicuan dan mencerminkan potret kegiatan Pasca
Pemicuan saat itu.

2.1.3.4.1.2 Jumlah desa yang sudah mempunyai rencana tindak lanjut (RTL) untuk dapat mencapai Desa Desa yang sudah mempunyai rencana tindak lanjut (RTL) untuk dapat mencapai 100% SBS, yang berisikan tentang Data Sanitarian / FM
100% SBS strategi, jadwal kegiatan, target waktu, dan pelaksana. Puskesmas / Bidan Desa

2.1.3.4.1.3 Jumlah desa yang sudah menerapkan sanksi, peraturan atau upaya lain untuk Desa Desa yang sudah menerapkan sanksi, peraturan atau upaya lain untuk mencegah masyarakat melakukan BABS. Data Sanitarian / FM
mencegah masyarakat melakukan BABS Puskesmas / Bidan Desa

2.1.4 Pembentukan/Revitalisasi KKM Primer Data Lapangan

2.1.4.1 Identifikasi keberadaan KKM dari program sejenis FM
2.1.4.1.1 Jumlah desa yang memiliki KKM existing Desa Jumlah desa yang sudah memiliki KKM Primer Data Lapangan FM
2.1.4.1.1.1 Jumlah desa dengan KKM yang pemilihannya sesuai kriteria Pamsimas Desa Jumlah desa yang sudah memiliki KKM yang pemilihannya sesuai dengan kriteria yang sudah ditentukan dalam Primer Data Lapangan FM
Pedoman/Juknis Pamsimas

2.1.4.2 Pemilihan utusan di tingkat RW/dusun atau unit terkecil lainnya FM

2.1.4.2.1 Jumlah desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang telah melaksanakan seleksi utusan Masyarakat di tingkat RT/RW atau unit terkecil lainnya Primer Data Lapangan FM

2.1.4.2.2 Jumlah Kegiatan / Event Kegiatan/ Pertemuan Jumlah Kegiatan / Event yang telah dilaksanakan dalam rangka Seleksi Utusan Masyarakat di tingkat RT/RW atau Primer Data Lapangan FM
unit terkecil lainnya untuk pemilihan KKM

2.1.4.2.3 Jumlah Peserta Pemilih Jiwa Jumlah peserta ( laki - laki dan Perempuan ) yang ikut kegiatan / event seleksi utusan masyarakat di tk RT/RW atau Primer Data Lapangan FM
unit terkecil lainnya

2.1.4.2.3.1 Perempuan Jiwa Jumlah peserta Perempuan yang ikut kegiatan / event seleksi utusan masyarakat di tk RT/RW atau unit terkecil Primer Data Lapangan FM
lainnya

2.1.4.2.3.2 Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang ikut kegiatan / event seleksi utusan masyarakat di tk RT/RW atau unit terkecil lainnya Primer Data Lapangan FM

2.1.4.2.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang ikut kegiatan / event seleksi utusan masyarakat di tk RT/RW Primer Data Lapangan FM
atau unit terkecil lainnya

2.1.4.2.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah peserta masyarakat penyandang disabilitas yang ikut kegiatan / event seleksi utusan masyarakat di tk Primer Data Lapangan FM
RT/RW atau unit terkecil lainnya

2.1.4.3 Pleno Pembentukan/Revitalisasi KKM Tingkat Desa

2.1.4.3.1 Jumlah pertemuan Kegiatan/ Pertemuan Jumlah pertemuan - pertemuan dalam rangka Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM

752626527.xlsx 3/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.1.4.3.2 Jumlah Utusan yang Hadir Jiwa Jumlah utusan ( laki - laki dan Perempuan ) yang hadir dalam Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM

2.1.4.3.2.1 Perempuan Jiwa Jumlah utusan Perempuan yang hadir dalam Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM
2.1.4.3.2.2 Miskin Jiwa Jumlah utusan Miskin yang hadir dalam Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM
2.1.4.3.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah utusan Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang hadir dalam Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM

2.1.4.3.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah utusan masyarakat penyandang disabilitas yang hadir dalam Pleno pembentukan/revitalisasi KKM Primer Data Lapangan FM

2.1.4.4 KKM
2.1.4.4.1 Jumlah KKM terbentuk KKM Jumlah KKM yang terbentuk di masing - masing Kabupaten desa Primer Data Lapangan FM
2.1.4.4.2 Jumlah Anggota Jiwa Jumlah anggota (laki - laki dan Perempuan) KKM yang terbentuk. Data ini berasal dari data detail anggota KKM Primer Data Lapangan FM
yang meliputi : nama, jabatan, jenis kelamin, telp/hp, status aktif

2.1.4.4.2.1 Perempuan Jiwa Jumlah anggota Perempuan dari KKM yang terbentuk. Data ini berasal dari data detail anggota KKM yang meliputi : Primer Data Lapangan FM
nama, jabatan, jenis kelamin, telp/hp, status aktif

2.1.4.4.2.2 Miskin Jiwa Jumlah anggota KKM yang terbentuk yang miskin. Primer Data Lapangan FM
2.1.4.4.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah anggoata Masyarakat Hukum Adat (MHA) dari KKM yang terbentuk. Primer Data Lapangan FM
2.1.4.4.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah anggoata masyarakat penyandang disabilitas dari KKM yang terbentuk. Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5 Pembentukan unit kerja KKM/Satlak
2.1.4.5.1 Jumlah KKM yang telah membentuk Unit Kerja/Satlak KKM Jumlah KKM yang telah membentuk Unit Kerja di tk Kabupaten Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5.2 Jumlah Pengurus Jiwa Jumlah pengurus ( laki - laki dan Perempuan ) di Unit Kerja/Satlak Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5.2.1 Perempuan Jiwa Jumlah pengurus Perempuan di Unit Kerja/Satlak Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5.2.2 Miskin Jiwa Jumlah pengurus Miskin di Unit Kerja/Satlak Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah pengurus dari Masyarakat Hukum Adat di Unit Kerja/Satlak Primer Data Lapangan FM
2.1.4.5.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah pengurus dari masyarakat penyandang disabilitas di Unit Kerja/Satlak Primer Data Lapangan FM
2.1.4.6 Legalisasi KKM (Pencatatan Notaris)
2.1.4.6.1 Jumlah KKM yang telah melakukan pencatatan Notaris ada=1, tidak=0 Jumlah KKM yang telah melakukan Pencatatan Notaris Primer Data Lapangan FM
2.2 Perencanaan Program
2.2.1 Penyusunan PJM Pro Aksi
2.2.1.1 Rapat pleno tingkat desa untuk membahas PJM Proaksi
2.2.1.1.1 Jumlah desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahas PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.2.1.1.2 Jumlah Pertemuan Kegiatan/ Pertemuan Jumlah pertemuan yang melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahasa PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.2.1.1.3 Jumlah cakupan peserta Jiwa Jumlah Peserta ( laki - laki dan Perempuan ) yang ikut melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahasa PJM Primer Data Lapangan FM
Pro Aksi

2.2.1.1.3.1 Perempuan Jiwa Jumlah Peserta perempuan yang ikut melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahas PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM

2.2.1.1.3.2 Miskin Jiwa Jumlah Peserta miskin yang ikut melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahas PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM

2.2.1.1.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah Peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang ikut melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahas PJM Primer Data Lapangan FM
Pro Aksi

2.2.1.1.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah Peserta masyarakat penyandang disabilitas yang ikut melaksanakan rapat pleno tk desa untuk membahas Primer Data Lapangan FM
PJM Pro Aksi

2.2.2 Penyusunan RKM

2.2.2.1 Rapat pleno tingkat desa untuk membahas RKM tersusun
2.2.2.1.1 Jumlah desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM tersusun Primer Data Lapangan FM
2.2.2.1.2 Jumlah Pertemuan Kegiatan/ Pertemuan Jumlah pertemuan dalam rangka pelaksanakan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM tersusun Primer Data Lapangan FM

2.2.2.1.3 Jumlah cakupan peserta Jiwa Jumlah peserta ( laki - laki dan Perempuan ) yang ikut pertemuan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM Primer Data Lapangan FM
tersusun

2.2.2.1.3.1 Perempuan Jiwa Jumlah peserta Perempuan yang ikut pertemuan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM tersusun Primer Data Lapangan FM

2.2.2.1.3.2 Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang ikut pertemuan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM tersusun Primer Data Lapangan FM
2.2.2.1.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) yang ikut pertemuan Rapat pleno tk desa untuk membahas RKM Primer Data Lapangan FM
tersusun

2.2.2.1.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah peserta masyarakat penyandang disabilitas yang ikut pertemuan Rapat pleno tk desa untuk membahas Primer Data Lapangan FM
RKM tersusun

2.2.2.2 Evaluasi RKM

752626527.xlsx 4/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.2.2.2.1 Jml desa yg Dokumen RKM nya sudah dievaluasi dan disetujui oleh PAKEM dan disahkan oleh DPMU Desa Jml desa yg Dokumen RKM nya sudah dievaluasi dan disetujui oleh PAKEM dan disahkan oleh DPMU Primer Data Lapangan FM

2.3 Program Jangka Menengah Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (Pro-Aksi)
2.3.1 Nilai Rupiah
2.3.1.1 Sarana Air minum Rp Rencana nilai investasi sarana air minum dalam PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.3.1.2 Sarana Sanitasi Rp Rencana nilai investasi sarana sanitasi dalam PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.3.1.3 Promosi Kesehatan Rp Rencana nilai investasi Promosi Kesehatan dalam PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.3.1.4 Peningkatan Kapasitas Rp Rencana nilai investasi Peningkatan Kapasitas dalam PJM Pro Aksi Primer Data Lapangan FM
2.4 Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI
2.4.1 Nilai Usulan Sumber Dana
2.4.1.1 APBN Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari APBN Primer Data Lapangan FM
2.4.1.2 APBD Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari APBD Primer Data Lapangan FM
2.4.1.3 Kontribusi Masyarakat (In-Cash) Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari In-Cash Primer Data Lapangan FM
2.4.1.4 Kontribusi Masyarakat (In-Kind) Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari In-Kind Primer Data Lapangan FM
2.4.1.5 APBDesa Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari APBDesa Primer Data Lapangan FM
2.4.1.6 Lain-lain Rp Rencana nilai alokasi sumber dana dari sumber lain-lain Primer Data Lapangan FM
2.4.2 Jumlah Rencana Kegiatan
2.4.2.1 Jumlah Dusun yang menjadi target kegiatan Pamsimas Dusun Jumlah Dusun yang menjadi target kegiatan Pamsimas Primer Data RKM FM
2.4.2.1.1 Jumlah Jiwa pada Dusun yang menjadi target Pamsimas Jiwa Jumlah Jiwa yang terdapat pada dusun yang menjadi sasaran Pamsimas Primer Data RKM FM
2.4.3 Nilai usulan kegiatan Rp Nilai yang direncanakan dalam RKM Pamsimas yang telah disetujui Primer Data RKM FM
2.4.3.1 Sarana Air Minum Rp Total Rencana Biaya Air Minum yang bersumber dari APBN + APBD + Kontribusi In-Kind + Kontribusi In-Cash + Primer Data RKM FM
Lainnya

2.4.3.2 Sarana Sanitasi Rp Total Rencana Biaya Program Sanitasi yang bersumber dari APBN + APBD + Kontribusi In-Kind + Kontribusi In- Primer Data RKM FM
Cash + Lainnya

2.4.3.3 Promosi kesehatan Rp Total Rencana Biaya Promosi Kesehatan yang bersumber dari APBN + APBD + Kontribusi In-Kind + Kontribusi In- Primer Data RKM FM
Cash + Lainnya

2.4.3.4 Pelatihan Masyarakat Rp Total Rencana Biaya Pelatihan yang bersumber dari APBN + APBD + Kontribusi In-Kind + Kontribusi In-Cash + Primer Data RKM FM
Lainnya

2.4.3.5 BOP KKM Rp Biaya operasional KKM yang direncanakan dalam RKM Pamsimas yang telah disetujui Primer Data RKM FM
2.4.4 Target Penerima Manfaat
2.4.4.1 Jumlah jiwa yang dapat dilayani SPAM sesuai dengan kapasitas sistem (kapasitas terpasang) Jiwa Jumlah Jiwa yang direncanakan memperoleh pelayanan air minum sesuai dengan kapasitas sistem (kapasitas Primer Data RKM FM
terpasang) yang dibangun (intake/broncapturing/PMA, reservoir, kapasitas pompa) dalam RKM. Untuk Desa Baru
meliputi pembangunan baru SPAM, perluasan dan peningkatan. Sedangkan Desa Pasca meliputi perluasan
(dengan pembangunan baru SPAM).

2.4.4.2 Sarana Air Minum

2.4.4.2.1 Perpipaan
2.4.4.2.1.1 KK KK Penambahan KK penerima manfaat sistem perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Manfaat Primer Data RKM FM
dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.2.1.2 KK Miskin KK Penambahan KK miskin penerima manfaat sistem perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Primer Data RKM FM
Manfaat dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.2.1.3 Jiwa jiwa Penambahan jiwa penerima manfaat sistem perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Manfaat Primer Data RKM FM
dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.2.2 Non Perpipaan

2.4.4.2.2.1 KK KK Penambahan KK Penerima manfaat sistem non-perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Primer Data RKM FM
Manfaat dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.2.2.2 KK Miskin KK Penambahan KK miskin Penerima manfaat sistem non-perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Primer Data RKM FM
Manfaat dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.2.2.3 Jiwa jiwa Penambahan jiwa Penerima manfaat sistem non-perpipaan yang direncanakan dalam RKM (Daftar Penerima Primer Data RKM FM
Manfaat dicantumkan di dalam RKM)

2.4.4.3 Sarana Sanitasi di Masyarakat

2.4.4.3.1 Jamban Sehat
2.4.4.3.1.2 Tambahan KK akses sanitasi layak KK Rencana penambahan KK akses sanitasi layak sesuai RKTL CLTS dalam RKM Primer Data RKM FM
2.4.4.3.1.3 Tambahan jiwa akses sanitasi layak jiwa Rencana penambahan jiwa akses sanitasi layak sesuai RKTL CLTS dalam RKM Primer Data RKM FM
2.4.4.3.2 CTPS di Rumah Tangga
2.4.4.3.2.1 Dusun Dusun Penambahan jumlah dusun yang semua KK-nya sudah menerapkan kebiasaan CTPS (100%) Primer Data RKM FM
2.4.4.3.2.2 KK KK Penambahan jumlah KK yang sudah menerapkan kebiasaan CTPS. Primer Data RKM FM
2.4.4.4 Sanitasi di Sekolah

752626527.xlsx 5/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.4.4.4.1 Jumlah Sekolah Dasar / sederajat yang direncanakan mendapat sarana Sanitasi Sekolah Jumlah sekolah dasar atau yang sederajat yang menjadi target penerima kegiatan sanitasi di sekolah Primer Data RKM FM

2.4.4.4.1.1 Jumlah jamban unit Rencana jumlah jamban di sekolah dasar atau yang sederajat yang menjadi target penerima kegiatan sanitasi di Primer Data RKM FM
sekolah

2.4.4.4.1.2 Jumlah Tempat Cuci Tangan (TCT) unit Rencana jumlah Tempat Cuci Tangan di sekolah dasar atau yang sederajat yang menjadi target penerima kegiatan Primer Data RKM FM
sanitasi di sekolah

2.4.4.4.2 Jumlah TK/PAUD yang direncanakan mendapat sarana Sanitasi Sekolah Jumlah TK/PAUD yang menjadi target penerima kegiatan sanitasi di sekolah Primer Data RKM FM
2.4.4.4.2.1 Jumlah jamban unit Rencana jumlah jamban di TK/PAUD yang menjadi target penerima kegiatan sanitasi di sekolah Primer Data RKM FM
2.4.4.4.2.2 Jumlah Tempat Cuci Tangan (TCT) unit Rencana jumlah Tempat Cuci Tangan di TK/PAUD yang menjadi target penerima kegiatan sanitasi di sekolah Primer Data RKM FM

2.4.4.5 Promosi Kesehatan

2.4.4.5.1 PromKes di Masyarakat ada=1; tidak = 0 Ada tidaknya perencanaan kegiatan Promosi Kesehatan di Masyarakat. Primer Data RKM FM
2.4.4.5.2 Sekolah yang direncanakan mendapat Program PHBS sekolah Jumlah Sekolah Dasar atau yang sederajat yang menjadi target kegiatan PHBS Primer Data RKM FM
2.4.4.6 Pelatihan
2.4.4.6.1 Pelatihan Teknik SAM dan SAN ada=1; tidak = 0 Ada tidaknya perencanaan kegiatan Pelatihan Teknik SAM dan SAN. Primer Data RKM FM
2.4.4.6.2 Pelatihan Administrasi dan Keuangan ada=1; tidak = 0 Ada tidaknya perencanaan kegiatan Pelatihan Administrasi dan Keuangan. Primer Data RKM FM
2.4.4.6.3 Pelatihan Promosi Kesehatan ada=1; tidak = 0 Ada tidaknya perencanaan kegiatan Pelatihan Promosi Kesehatan. Primer Data RKM FM
2.4.4.6.4 Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS) ada=1; tidak = 0 Ada tidaknya perencanaan kegiatan Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS). Primer Data RKM FM
2.4.5 Pengadaan Barang dan Jasa
2.4.5.1 Metode
2.4.5.1.1 Partisipasi Masyarakat
2.4.5.1.1.1 Nilai Rp Nilai pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode partisipasi masyarakat Primer Data RKM FM
2.4.5.1.1.2 Jumlah Paket Paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode partisipasi masyarakat Primer Data RKM FM
2.4.5.1.2 Survey Perbandingan Harga
2.4.5.1.2.1 Nilai Rp Nilai pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode survey perbandingan harga Primer Data RKM FM
2.4.5.1.2.2 Jumlah Paket Paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode survey perbandingan harga Primer Data RKM FM
2.4.5.1.3 Pemilihan Langsung
2.4.5.1.3.1 Nilai Rp Nilai pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode pemilihan langsung Primer Data RKM FM
2.4.5.1.3.2 Jumlah Paket Paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode pemilihan langsung Primer Data RKM FM
2.4.5.1.4 Penunjukan langsung
2.4.5.1.4.1 Nilai Rp Nilai pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode penunjukan langsung Primer Data RKM FM
2.4.5.1.4.2 Jumlah Paket Paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode penunjukan langsung Primer Data RKM FM
2.4.5.1.5 Total Nilai Rencana Pengadaan Rp Total Nilai pengadaan barang/jasa sesuai dengan RKM
2.4.5.2 Volume Bahan dan jasa yang dipaketkan Volume dari material atau jasa yang dominan terdapat pada pemilihan langsung dan penunjukan langsung

2.4.5.2.1 Pipa PVC SNI m Volume pipa PVC yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.2 Pipa GI SNI m Volume pipa GI yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.3 Pipa PE SNI m Volume pipa PE yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.4 Pompa Submersible dan Accessories unit Volume pompa submersible yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.5 Pompa Centrifugal dan Accessories unit Volume pompa submersible yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.6 Genset unit Volume Genset yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.6.1 PLN unit Volume PLN (termasuk jasa pemasangan) yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.7 Semen zak Volume Semen yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.8 Besi beton Kg Volume Besi Beton yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.2.9 Pengeboran dan kelengkapannya unit Volume pengeboran yang dipaketkan Primer Data RKM FM
2.4.5.3 Harga Satuan di desa (termasuk biaya upah angkut/transfortasi) untuk Material/Barang/Jasa dari Hasil Survey Harga Satuan dari material/barang/jasa hasil survey di desa (termasuk biaya upah angkut/transfortasi) yang
dominan terdapat pada pemilihan langsung dan penunjukan langsung

2.4.5.3.0.1 Pipa PVC SNI Ø 1 1/4" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.0.2 Pipa PVC SNI Ø 1 1/2" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.1 Pipa PVC SNI Ø 2' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.1.1 Pipa PVC SNI Ø 2 1/2" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.2 Pipa PVC SNI Ø 3' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.3 Pipa PVC SNI Ø 4' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa PVC hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.3.1 Pipa GI SNI Ø 1 1/4" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.3.2 Pipa GI SNI Ø 1 1/2" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.4 Pipa GI SNI Ø 2' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.4.1 Pipa GI SNI Ø 2 1/2" batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM

752626527.xlsx 6/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

2.4.5.3.5 Pipa GI SNI Ø 3' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.6 Pipa GI SNI Ø 4' batang (4 / 6 m') Harga Satuan Pipa GI hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.7 Pipa PE SNI Ø 2' m' Harga Satuan Pipa PE hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.8 Pipa PE SNI Ø 3' m' Harga Satuan Pipa PE hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.9 Pipa PE SNI Ø 4' m' Harga Satuan Pipa PE hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.10 Pompa Submersible dan Accessories unit Harga Satuan Pompa hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.11 Pompa Centrifugal dan Accessories unit Harga Satuan Pompa hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.12 Genset unit Harga Satuan Genset hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.12.1 PLN unit Harga Satuan PLN (termasuk jasa pemasangan) hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.13 Semen zak Harga Satuan Semen hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.14 Besi beton Kg Harga Satuan Besi Beton hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.4.5.3.15 Pengeboran dan kelengkapannya unit Harga Satuan Pengeboran Hasil Survey, di desa Primer Data RKM FM
2.5 Badan Pengelola
2.5.1 Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi (BPSPAMS)
2.5.1.0 Rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS
2.5.1.0.1 Jumlah kegiatan/pertemuan kegiatan/pertemuan Jumlah kegiatan/pertemuan rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.0.1.1 Jumlah peserta rembug jiwa Jumlah peserta rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.0.1.1.1 Perempuan jiwa Jumlah peserta perempuan rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.0.1.1.2 Miskin jiwa Jumlah peserta miskin rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.0.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) jiwa Jumlah peserta Masyarakat Hukum Adat (MHA) rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.0.1.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas jiwa Jumlah peserta masyarakat penyandang disabilitas rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
2.5.1.1 BPSPAMS terbentuk ada=1, tidak=0 BPSPAMS terbentuk dengan syarat sudah ada akte/pencatatan notaris atau SK Kepala Desa. Primer Data Lapangan FM
2.5.1.2 Jumlah Pengurus BPSPAMS Jiwa Jumlah Pengurus BPSPAMS. Data ini berasal dari data detail pengurus BPSPAMS yang meliputi : nama, jabatan, Primer Data Lapangan FM
jenis kelamin, tingkat pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, S2, S3, D1, D2, D3), telp/hp, status aktif

2.5.1.2.1 Perempuan Jiwa Jumlah Pengurus perempuan BPSPAMS. Data ini berasal dari data detail pengurus BPSPAMS yang meliputi : Primer Data Lapangan FM
nama, jabatan, jenis kelamin, tingkat pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, S2, S3, D1, D2, D3), telp/hp, status aktif

2.5.1.2.2 Miskin Jiwa Jumlah Pengurus miskin BPSPAMS. Data ini berasal dari data detail pengurus BPSPAMS yang meliputi : nama, Primer Data Lapangan FM
jabatan, jenis kelamin, tingkat pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, S2, S3, D1, D2, D3), telp/hp, status aktif

2.5.1.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa Jumlah Pengurus Masyarakat Hukum Adat (MHA) BPSPAMS. Data ini berasal dari data detail pengurus BPSPAMS Primer Data Lapangan FM
yang meliputi : nama, jabatan, jenis kelamin, tingkat pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, S2, S3, D1, D2, D3), telp/hp,
status aktif

2.5.1.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa Jumlah Pengurus masyarakat penyandang disabilitas BPSPAMS. Data ini berasal dari data detail pengurus Primer Data Lapangan FM
BPSPAMS yang meliputi : nama, jabatan, jenis kelamin, tingkat pendidikan (SD, SMP, SMA, S1, S2, S3, D1, D2,
D3), telp/hp, status aktif

2.5.1.3 Rencana penerapan/pelaksanaan iuran per KK per bulan rupiah Besarnya iuran yang direncanakan akan dikumpulkan per KK setiap bulan dalam RKM Primer Data Lapangan FM
2.5.1.4 Rencana penerapan/pelaksanaan iuran per m3 rupiah Besarnya iuran yang direncanakan akan dikumpulkan per m3 setiap bulan dalam RKM Primer Data Lapangan FM
2.5.1.5 Rencana Sambungan Rumah unit Jumlah Sambungan Rumah yang direncanakan dalam RKM Primer Data Lapangan FM
2.5.1.6 Kebutuhan Biaya Operasional (BOP) dan penyusutan per bulan rupiah Besarnya Biaya Operasional (BOP) dan penyusutan BPSPAMS setiap bulan dalam RKM Primer Data Lapangan FM
2.6 Usulan Penetapan Desa Sasaran
Surat penetapan oleh Pokja
2.6.1 Surat penetapan calon desa sasaran oleh Pokja AMPL beserta lampirannya ada=1, tidak=0 Surat penetapan calon desa sasaran oleh Pokja AMPL beserta lampirannya Primer DC
AMPL

Surat penetapan oleh Pokja

2.6.1.1 Tanggal surat tanggal Tanggal surat penetapan calon desa sasaran oleh Pokja AMPL Primer DC
AMPL
2.6.2 SK Bupati tentang usulan desa sasaran beserta lampirannya ada=1, tidak=0 SK Bupati tentang usulan desa sasaran beserta lampirannya Primer SK Bupati DC
2.6.2.1 Tanggal surat tanggal Tanggal SK Bupati tentang usulan desa sasaran Primer SK Bupati DC

Jumlah usulan desa sasaran. Data ini berasal dari lampiran Daftar Usulan Desa Sasaran yang meliputi : nama desa,
nama kecamatan, tipe desa (Desa Baru, Desa Perluasan, Desa Peningkatan), sumber dana BLM Pamsimas
2.6.3 Jumlah usulan desa sasaran desa Primer DC
(APBN, APBD) dan sumber dana BLM selain Pamsimas (APBD Prov, APBD Kab, APBDesa, DAK, HKP,
HAMP/OBA, CSR, pinjaman dari lembaga keuangan, dana masyarakat)

Jumlah usulan desa baru dengan sumber dana BLM Pamsimas APBN. Data ini berasal dari lampiran Daftar Usulan
2.6.3.1 Jumlah usulan desa baru APBN desa Desa Sasaran yang meliputi : nama desa, nama kecamatan, tipe desa (Desa Baru), sumber dana BLM Pamsimas Primer DC
(APBN, APBD)

752626527.xlsx 7/37
 Glossary 02

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data

Jumlah usulan desa baru dengan sumber dana BLM Pamsimas APBD. Data ini berasal dari lampiran Daftar Usulan
2.6.3.2 Jumlah usulan desa baru APBD desa Desa Sasaran yang meliputi : nama desa, nama kecamatan, tipe desa (Desa Baru), sumber dana BLM Pamsimas Primer DC
(APBN, APBD)

Jumlah usulan desa baru dengan sumber dana lainnya. Data ini berasal dari lampiran Daftar Usulan Desa Sasaran
2.6.3.3 Jumlah usulan desa baru dengan sumber dana lainnya desa yang meliputi : nama desa, nama kecamatan, tipe desa (Desa Baru) dan sumber dana BLM selain Pamsimas Primer DC
(APBD Prov, APBD Kab, APBDesa, DAK, CSR, pinjaman dari lembaga keuangan, dana masyarakat)

Jumlah usulan desa pasca (Desa Perluasan dan Desa Peningkatan). Data ini berasal dari lampiran Daftar Usulan
Desa Sasaran yang meliputi : nama desa, nama kecamatan, tipe desa (Desa Perluasan, Desa Peningkatan) dan
2.6.3.4 Jumlah usulan desa pasca desa Primer
sumber dana BLM selain Pamsimas (APBD Prov, APBD Kab, APBDesa, DAK, CSR, pinjaman dari lembaga
keuangan, dana masyarakat) atau sumber dana BLM Hibah Pamsimas (HKP, HAMP/OBA)

2.6.4 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (PT.1-20D yang sudah disesuaikan) ada=1, tidak=0 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (PT.1-20D yang sudah disesuaikan) Primer Berita Acara Evaluasi RKM DC
Berita Acara Prioritas Desa
2.6.5 Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) yang ditandatangani Pakem beserta lampirannya ada=1, tidak=0 Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) yang ditandatangani Pakem beserta lampirannya Primer DC
Sasaran
2.6.6 Salinan Rencana BLM APBD dalam bentuk DIPDA/POK/KUA-PPAS ada=1, tidak=0 Salinan Rencana BLM APBD dalam bentuk DIPDA/POK/KUA-PPAS Primer Rencana BLM APBD DC
2.6.7 Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Usulan Penetapan Desa Sasaran dan Kualitas Rencana Kerja Masyarakat (dari Provinsi) ada=1, tidak=0 Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Usulan Penetapan Desa Sasaran dan Kualitas Rencana Kerja Primer Berita Acara Hasil Verifikasi DC
Masyarakat (dari Provinsi) dari Provinsi

Keterangan Mengenai kode skoring Fieldbook, lihat POB IMAS

752626527.xlsx 8/37
Form 2.1.0 Pam3 - Rev3 - 09.11.17

PERSIAPAN PROGRAM
PERSIAPAN PROGRAM TINGKAT DESA
Sosialisasi Program di Tingkat Desa
DESA 2017

Tanggal : 8 Juli 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.0.1 Jumlah kegiatan/pertemuan sosialisasi 1 kegiatan/pertemuan

2.1.0.1.1 Jumlah peserta sosialisasi 36

2.1.0.1.1.1 Perempuan 17 Jiwa
2.1.0.1.1.2 Miskin 9 Jiwa
2.1.0.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.0.1.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.1. Pam3 - Rev3 - 09.11.17

PERSIAPAN PROGRAM
PERSIAPAN PROGRAM TINGKAT DESA
Kader AMPL
DESA 2017
Tanggal : 8 Juli 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

No Nama Jenis Miskin* MHA* Disabi- No Telp/HP

Kelamin litas*
(L/P)

1 Muh. Amin L 081917109316

2 Uniman Sardi L
3 Maharani P

*) beri tanda contreng sesuai kategori

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.2.2.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA SITUASI

PROSES KEGIATAN IMAS
Pemetaan Sosial
DESA 2017

Tanggal : 11 Juli 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.2.2.1 Jumlah kegiatan/pertemuan pemetaan sosial 1 Kegiatan/Pertemuan

2.1.2.2.1.1 Jumlah cakupan peserta 34 Jiwa

2.1.2.2.1.1.1 Perempuan 12 Jiwa
2.1.2.2.1.1.2 Miskin 6 Jiwa
2.1.2.2.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.2.2.1.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

2.1.2.2.1.2 Hasil Pemetaan Sosial

2.1.2.2.1.2.1 Jumlah KK miskin 161 KK
2.1.2.2.1.2.2 Jumlah KK menengah 723 KK
2.1.2.2.1.2.3 Jumlah KK kaya 9 KK
2.1.2.2.1.2.4 Jumlah KK total 893 KK

2.1.2.2.1.2.5 Jumlah KK yang sudah akses Sarana Air Minum (SAM) yang layak 389 KK
2.1.2.2.1.2.5.1 Jumlah jiwa yang sudah akses SAM yang layak 1167 jiwa
2.1.2.2.1.2.6 Jumlah KK miskin yang sudah akses Sarana Air Minum yang layak 43 KK

2.1.2.2.1.2.7 Jumlah KK yang sudah akses sanitasi layak/jamban sehat 600 KK

2.1.2.2.1.2.7.1 Jumlah jiwa yang sudah akses sanitasi layak/jamban sehat 1782 jiwa
2.1.2.2.1.2.8 Jumlah KK miskin yang sudah akses sanitasi layak/jamban sehat 103 KK
2.1.2.2.1.2.7 Jumlah KK yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP) KK
2.1.2.2.1.2.8 Jumlah KK yang sudah menggunakan jamban sehat semi-permanen (JSSP) KK
2.1.2.2.1.2.9 Jumlah KK yang sudah menggunakan sharing jamban sehat permanen KK
2.1.2.2.1.2.10 Jumlah KK yang sudah menggunakan sharing jamban sehat semi-permanen KK

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.2.2.2 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA SITUASI

PROSES KEGIATAN IMAS
Pleno Hasil IMAS II
DESA 2017

Tanggal : 29 November 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.2.2.2 Jumlah Pertemuan Pleno hasil IMAS II 1 Kegiatan/Pertemuan

2.1.2.2.2.1 Jumlah cakupan peserta 36 Jiwa

2.1.2.2.2.1.1 Perempuan 7 Jiwa
2.1.2.2.2.1.2 Miskin 11 Jiwa
2.1.2.2.2.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.2.2.2.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.3.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)

Data Dasar Sanitasi
DESA 2017
Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.3.1.1 Jumlah KK Akses Jamban

2.1.3.1.1.1 Jumlah KK pengguna jamban sehat
2.1.3.1.1.1.1 KK pengguna jamban sehat permanen (JSP) KK
2.1.3.1.1.1.2 KK pengguna jamban sehat semi-permanen (JSSP) KK
2.1.3.1.1.1.3 KK pengguna jamban sehat numpang (sharing) KK
Total KK pengguna jamban sehat KK
2.1.3.1.2 Jumlah Adopsi CTPS
2.1.3.1.2.1 Jumlah Dusun adopsi CTPS dusun
2.1.3.1.2.2 Jumlah KK adopsi CTPS KK

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.3.3 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)

Proses Pemicuan
DESA 2017
Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017
0

2.1.3.2 Apakah sudah dilakukan pemicuan sebelum pelaksanaan Program Pamsimas? o Ya o Tidak

2.1.3.3 Proses Pemicuan

2.1.3.3.2 Jumlah cakupan peserta pemicuan Jiwa
2.1.3.3.2.1 Perempuan Jiwa
2.1.3.3.2.2 Miskin Jiwa
2.1.3.3.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) Jiwa
2.1.3.3.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas Jiwa

2.1.3.3.3 Jumlah Dusun/RW yang terlibat dalam pemicuan Dusun/RW

2.1.3.3.4 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat di desa yang terlibat dalam pemicuan Sekolah
2.1.3.3.5 Jumlah KK yang berkomitmen untuk berubah pada saat pemicuan KK
2.1.3.3.6 Jumlah anggota Komite Jiwa
2.1.3.3.6.1 Jumlah anggota perempuan Komite Jiwa
2.1.3.3.6.2 Jumlah anggota miskin Komite Jiwa
2.1.3.3.6.3 Jumlah anggota Masyarakat Hukum Adat (MHA) Komite Jiwa
2.1.3.3.6.4 Jumlah anggota penyandang disabilitas Komite Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.3.4 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)

Pasca Pemicuan
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.3.4.1.1 Jumlah Dusun/RW yang melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan Dusun/RW

2.1.3.4.1.2 Desa o Ya Tidak
Desa ini
ini sudah
sudah mempunyai
menerapkanrencana tindak lanjut
sanksi, peraturan atau(RTL) untuk
upaya laindapat
untukmencapai
mencegah100% SBS ?
masyarakat o
2.1.3.4.1.3 melakukan BABS? o Ya o Tidak

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.4.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMBENTUKAN/REVITALISASI KKM
Identifikasi KKM dari Program Sejenis
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.4.1.1 Desa memiliki KKM existing? o Ya o Tidak

2.1.4.1.1.1 KKM existing pemilihannya sesuai kriteria Pamsimas? o Ya o Tidak

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.4.2 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMBENTUKAN/REVITALISASI KKM
Pemilihan Utusan di Tingkat RW/Dusun atau Unit Terkecil Lainnya
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.4.2.2 Jumlah Kegiatan / Event 12 Kegiatan/Pertemuan

2.1.4.2.3 Jumlah Peserta Pemilih 394 Jiwa

2.1.4.2.3.1 Perempuan 109 Jiwa
2.1.4.2.3.2 Miskin 74 Jiwa
2.1.4.2.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.4.2.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas 2 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.4.3 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMBENTUKAN/REVITALISASI KKM
Pleno Pembentukan/Revitalisasi KKM Tingkat Desa
DESA 2017

Tanggal : 27-11-2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.4.3.1 Jumlah pertemuan 1 Kegiatan/Pertemuan

2.1.4.3.2 Jumlah Utusan yang Hadir 36 Jiwa

2.1.4.3.2.1 Perempuan 7 Jiwa
2.1.4.3.2.2 Miskin 11 Jiwa
2.1.4.3.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.4.3.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.4.4 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMBENTUKAN/REVITALISASI KKM
KKM
DESA 2017

Tanggal : 27-11-2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

Informasi KKM
1 Nama KKM terbentuk : KKM" KUNCI MAS"
2 Tanggal Pembentukan : 27-Nov-17
3 Alamat KKM : Dusun Gerantung Desa Embung Kandong Kec. Terara

4 Nomor Telepon / HP : 081917109316

5 Pengurus KKM

Disabi-
No Nama Jabatan L/P Miskin* MHA* Telp/HP Status Aktif
litas*
MUH. AMIIN Koo. KKM L 081917109216 Aktif
MAHSUN HADI Anggota L 085937075220 Aktif
SAHLAN Anggota L Aktif
SAMUDIN Anggota L Aktif
L. EDI SUDIRMAN Anggota L Aktif
UNIMAN SARDI Anggota L 081917281209 Aktif
NURHASANAH Anggota P Aktif
MAHNIM Anggota P Aktif
NURDIN Anggota L 087863362279 Aktif

*) beri tanda contreng sesuai kategori

INFO NOTARIS
7 Tanggal Pencatatan Notaris : 5 Desember 2017
8 Nomor Pencatatan Notaris : 2870/W/JND/Not/XII/2017
9 Nama Notaris : JUNAIDI, SH.,M.Kn

INFO REKENING BANK KKM

10 Nama Bank :
11 Nama Cabang :
12 No. Rekening :
13 Rekening Atas Nama :
14 - Nama Penandatangan Rekening (1) :
15 - Nama Penandatangan Rekening (2) :
16 - Nama Penandatangan Rekening (3) :

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.4.5 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PEMBENTUKAN/REVITALISASI KKM
Pembentukan Unit Kerja KKM/Satlak
DESA 2017

Tanggal : 27-11-2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.1.4.5.2 Jumlah Pengurus di Unit Kerja KKM/Satlak 6 Jiwa

2.1.4.5.2.1 Perempuan 2 Jiwa
2.1.4.5.2.2 Miskin 1 Jiwa
2.1.4.5.2.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.1.4.5.2.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

2.1.4.6 Apakah KKM telah melakukan pencatatan Notaris? o Sudah o Belum

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.2.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PERENCANAAN PROGRAM
PENYUSUNAN PJM PRO AKSI
Rapat Pleno Tingkat Desa untuk Membahas PJM PRO AKSI
DESA 2017

Tanggal : 30 November 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.2.1.1.2 Jumlah Pertemuan 1 Kegiatan/Pertemuan

2.2.1.1.3 Jumlah cakupan peserta 34 Jiwa

2.2.1.1.3.1 Perempuan 8 Jiwa
2.2.1.1.3.2 Miskin 4 Jiwa
2.2.1.1.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.2.1.1.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.2.2.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PERENCANAAN PROGRAM
PENYUSUNAN RKM
Rapat Pleno Tingkat Desa untuk Membahas RKM Tersusun
DESA 2017

Tanggal : 2 Desember 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.2.2.1.2 Jumlah Pertemuan 1 Kegiatan/Pertemuan

2.2.2.1.3 Jumlah cakupan peserta 35 Jiwa

2.2.2.1.3.1 Perempuan 8 Jiwa
2.2.2.1.3.2 Miskin 11 Jiwa
2.2.2.1.3.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.2.2.1.3.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Form 2.2.2.2 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PERENCANAAN PROGRAM
PENYUSUNAN RKM
Evaluasi RKM
DESA 2017

Tanggal : 29-2 Desember 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.2.2.2.1 Dokumen RKM sudah dievaluasi dan disetujui oleh PAKEM,

dan disahkan oleh DPMU? o Sudah o Belum

Dievaluasi dan disetujui oleh PAKEM Tanggal 4 Desember 2017

Disahkan oleh DPMU Tanggal 4 Desember 2017

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Form 2.3 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

PERENCANAAN PROGRAM
PENYUSUNAN RKM
Rencana Nilai Investasi dalam PJM ProAksi
DESA 2017

Tanggal : 30 November 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.3.1 Nilai Rupiah Program Jangka Menengah Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (Pro-Aksi)

2.3.1.1 Sarana Air minum Rp 556,920,000

2.3.1.2 Sarana Sanitasi Rp 455,921,200
2.3.1.3 Promosi Kesehatan Rp 219,001,000
2.3.1.4 Peningkatan Kapasitas Rp 47,550,000

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Form 2.4.1 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

Nilai Usulan Sumber Dana
DESA 2017

Tanggal : 4 Desember 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.4.1 Nilai usulan sumber dana

2.4.1.1 APBN Rp 249,138,000
2.4.1.2 APBD Rp -
2.4.1.3 Kontribusi Masyarakat (In-Cash) Rp 14,237,000
2.4.1.4 Kontribusi Masyarakat (In-Kind) Rp 56,946,000
2.4.1.5 APBDesa Rp 35,591,000
2.4.1.6 Lain-lain Rp -

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.4.2 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

Jumlah Rencana Kegiatan
DESA 2017

Tanggal : 4 Desember 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.4.2.1 Jumlah dusun menjadi target kegiatan Pamsimas 3 dusun

2.4.2.1.1 Jumlah jiwa pada dusun yang menjadi target kegiatan Pamsimas 1048 jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
 Pam3 - Rev2 - 10.08.17
Tabel Paket Pekerjaan

Kode Bidang Kode Sub Bidang

NO Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Kode Paket Pekerjaan Paket Pekerjaan Satuan
Pekerjaan Pekerjaan

W Air Minum W-01 Sumber Air W-01.01 Mata Air Unit

(Teknik) W-01.02 Air Permukaan Unit
W-01.06 Tapping PDAM Unit
W-01.07 Air Hujan Unit
W-01.08 Air Tanah Dangkal Unit
W-01.09 Air Tanah Dalam Unit

W-02 Bangunan Pelengkap W-02.01 Penangkap Mata Air Unit

W-02.02 Bak Pelepas Tekan Unit
W-02.03 Intake Unit
W-02.04 Bangunan Pengolahan Air Unit
W-02.05 Reservoir Unit
W-02.06 Menara Air Unit
W-02.07 Rumah Pompa Unit
W-02.08 Penampungan Air Hujan Komunal Unit
W-02.12 Water Meter Induk Unit
W-02.13 Sumur Gali Komunal Unit
W-02.14 Sumur Gali Komunal dengan pompa Unit
W-02.15 Jembatan Pipa Unit
W-02.16 Sumur Bor Dangkal Unit
W-02.17 Sumur Bor Dalam Unit
W-02.18 Tower Reservoir Unit
W-02.19 Groud Reservoir Unit
W-02.20 Instalasi Meter PDAM Unit
W-02.21 Thrust Block Unit
W-02.22 Sumur Gali Komunal dengan kerekan Unit
W-02.23 Sumur Bor Artesis Unit

W-03 Perpipaan W-03.01 PVC m

W-03.02 Galvanise m
W-03.03 Ductile Iron m
W-03.04 HDPE m

W-04 Pompa W-04.01 Pompa Dalam / Submersible Unit

W-04.02 Pompa Centrifugal Unit
W-04.04 Pompa Hydran Unit
W-04.05 Pompa Tenaga Surya Unit
W-04.06 Pompa Tenaga Angin Unit

W-05 Sumber Energi W-05.01 Genset Unit

W-05.02 PLN Unit
W-05.03 Angin Unit
W-05.04 Matahari / Tenaga Surya / Solar Cell Unit
W-05.05 MicroHydro (Air) Unit

S Program Santitasi S-02 Sanitasi di Masyarakat S-02.01 Jamban Sehat Komunal Unit
(Kesehatan) S-02.02 Tempat Sampah Unit
S-02.03 Sarana CTPS Unit
S-02.04 Pemicuan CLTS Kegiatan
S-02.05 SPAL Unit

S-03 Sanitasi di Sekolah S-03.01 Jamban sehat sekolah Unit

S-03.02 Tempat Sampah Unit
S-03.03 Sarana CTPS Sekolah Unit
S-03.04 SPAL Unit

P-04 Promosi Kesehatan P-04.01 PromKes di Masyarakat Kali

P-04.02 PromKes di Sekolah Kali

T Pelatihan (Pemberdayaan) T-01 Pelatihan Teknis T-01.01 Pelatihan Teknik Pembangunan SAM/S Pra Konstruksi Kegiatan
T-01.02 Pelatihan Teknik Pengelolaan SAM/S Pasca Konstruksi Kegiatan
T-01.03 Pelatihan Teknis Sarana Air Minum Kegiatan
T-01.04 Pelatihan Teknis Sarana Sanitasi. Kegiatan
T-01.05 Pelatihan Teknis SAM dan SAN Kali
T-02 Pelatihan Kelembagaan T-02.01 Pelatihan kelembagaan untuk LKM. Kegiatan
T-02.02 Pelatihan pengelolaan administrasi & keuangan. Kegiatan
T-02.03 Pelatihan Pengadaan Barang dan Jasa Kegiatan
T-03 Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan SAB (BP) T-03.01 Pelatihan & penyiapan LKM sebagai Badan Pengelola Sarana. Kegiatan

P Promosi Kesehatan T-04 Pelatihan Promosi Kesehatan T-04.01 Pelatihan tentang perilaku hidup sehat/higienis (PHBS) & implementasi program PHBS di Masyarakat. Kegiatan
T-04.02 Pelatihan tentang perilaku hidup sehat/higienis (PHBS) & implementasi program PHBS di Sekolah. Kegiatan

B Operasional B-01 BOP LKM B-01.01 BOP LKM Kali

 Data Satuan

Debit sumber air baku liter/detik

Kapasitas sistem liter/detik

1 = gravitasi
Metode pengaliran SPAM
2 = pompa
 Penjelasan
Debit sumber air baku yang digunakan untuk SPAM (memenuhi baku mutu
sebagai air baku untuk air minum) dengan mempertimbangkan saat musim
kemarau

Kapasitas Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM yang merupakan satu kesatuan
sarana dan prasarana penyediaan air minum) yang direncanakan

Metode pengaliran Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) yang direncanakan,

yang merupakan satu kesatuan sistem air minum (mulai dari bangunan
pengambilan air baku, pipa transmisi, bangunan reservoir hingga pada
distribusi kepada masyarakat)
Form 2.4.3 A Pam3 - Rev2 - 05.04.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

RKM Disetujui (SAM)
DESA 2017

Tanggal : 4 Desember 2017 Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

Sistem* o Perpipaan o Non-perpipaan

Sumber** Air Tanah Dalam Debit sumber 1,5 lt/detik Metode pengaliran SPAM* o Gravitasi
Dusun Tampih Kapasitas sistem 2,0 lt/detik o Pompa
Lokasi* o Dalam desa o Luar desa

Koordinat lokasi*** (khusus Sumur Bor Dangkal dan Sumur Bor Dalam)
Latitude 80 38’ 46, 74’’ 5 Longitude 1160 23’ 44, 42’’

*) pilih salah satu **) diisi dengan jenis Sumber Air. Lihat Tabel Paket Pekerjaan, kelompok W-01 Sumber Air ***) di-entry pada Aplikasi - Upload Foto Kegiatan

Luas Tanah Sumber Dana (Rp)

Peme
No Sub Bidang Pekerjaan Paket Pekerjaan Jumlah Indiv. BLM APBDesa InCash InKind Lain-lain
rintah

1 Bangunan Pelengkap
Sumur Bor Dalam 1 1 M2 103,483,000 - - 6,631,000
Tower Reservoir 1 9 M2 64,799,000 - - 24,035,000
2 Perpipaan PVC 1362 1362 M 16,448,000 35,591,000 - 16,858,000
3 Pompa Pompa Dalam / Submersible 1 30,000,000 - - -
4 Sumber Energi PLN 10,000,000 - - -
6 Sanitasi di Sekolah Jamban Sehat Sekolah 1 17,199,000 - 7,839,000
Sarana CTPS 6 1,616,000 1,583,000
7 Promosi Kesehatan Promkes di Masyarakat 1 1,250,000
8 Pelatihan Teknis Pelatihan Teknis Sarana Air Minum 1 - 2,100,000
Pelatihan pengelolaan administrasi &
9 Pelatihan Kelembagaan
keuangan. 1 - 1,700,000
10 Pelatihan Promosi Kesehatan PHBS di Masyarakat 1 3,043,000 437,000
PHBS di Sekolah 1 700,000
Uji Kualitas Air 3 600,000
11 Operasional BOP LKM 1 - 10,000,000
-
- -

Total 249,138,000 35,591,000 14,237,000 56,946,000

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM-CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan Penjelasan umum tertulis di Glossary

Logbook Form 2.4.3 A dapat diisi lebih dari 1 lembar, bila direncanakan lebih dari 1 sistem
Form 2.4.3 B Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

RKM Disetujui (Non-SAM)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

Promkes Peserta Pelatihan

Ada Perem- Disabi-
No Sub Bidang Pekerjaan Nama kegiatan Jumlah Total puan Miskin MHA litas BLM APBDesa InCash InKind Lain-lain
Media2
Promosi Kesehatan Promkes di Masyarakat 1 Media 45 30 17 0 0 1,250,000
Pelatihan Teknis Pelatihan Teknis Sarana Air Minum 1 Media 20 3 5 0 0 2,100,000
Pelatihan Kelembagaan Pelatihan Administrasi dan Pelaporan 1 Media 25 2 7 0 0 1,700,000
Pelatihan Promosi Kesehatan PHBS di Masyarakat 1 Media 25 12 7 0 0 3,043,000 437,000
PHBS di Sekolah 1 Media 50 28 24 0 0 700,000
Uji Kualitas Air 3 Media 600,000
Operasional BOP LKM 1 Media 10,000,000

Total 5,593,000 - 14,237,000

Foto

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
1) Diisi dengan kode detail kegiatan. Lihat Tabel Detail Kegiatan, kolom G (mis: S-011)
2) Diisi dengan ya/tidak. (Khusus Promkes Masyarakat dan Sekolah)
Form 2.4.4 A Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

Target Penerima Manfaat (SAM)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.4.4.1 Jumlah jiwa yang dapat dilayani SPAM sesuai dengan kapasitas sistem (kapasitas terpasang) 1048 Jiwa
2.4.4.2 Target Penerima manfaat Sarana Air Minum
2.4.4.2.1 Perpipaan
2.4.4.2.1.1 KK 298 KK
2.4.4.2.1.2 KK Miskin 168 KK
2.4.4.2.1.3 Jiwa 588 jiwa
2.4.4.2.2 Non Perpipaan
2.4.4.2.2.1 KK 0 KK
2.4.4.2.2.2 KK Miskin 0 KK
2.4.4.2.2.3 Jiwa 0 jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.4.4 B Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

Target Penerima Manfaat (Non SAM)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.4.4.3 Sarana Sanitasi di Masyarakat

2.4.4.3.1 Jamban Sehat
2.4.4.3.2 Tambahan KK akses sanitasi layak 157 KK
2.4.4.3.3 Tambahan jiwa akses sanitasi layak 762 jiwa

2.4.4.3.2 CTPS di Rumah Tangga

2.4.4.3.2.1 Jumlah Dusun yang 100% KK-nya menerapkan kebiasaan CTPS 3 dusun

2.4.4.3.2.2 Jumlah KK menerapkan kebiasaan CTPS 893 KK

2.4.4.4 Sanitasi di Sekolah

2.4.4.4.1 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang direncanakan mendapat sarana Sanitasi 1 Sekolah
2.4.4.4.1.1 Jumlah jamban yang direncanakan 1 unit
2.4.4.4.1.2 Jumlah Tempat Cuci Tangan yang direncanakan 6 unit
2.4.4.4.2 Jumlah TK/PAUD yang direncanakan mendapat sarana Sanitasi 0 Sekolah
2.4.4.4.2.1 Jumlah jamban yang direncanakan 0 unit
2.4.4.4.2.2 Jumlah Tempat Cuci Tangan yang direncanakan 0 unit

2.4.4.5 Promosi Kesehatan

2.4.4.5.1 Rencana Kegiatan PromKes di Masyarakat o Ada o Tidak Ada

2.4.4.5.2 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang direncanakan mendapat Program PHBS 1 Sekolah

2.4.4.6 Pelatihan
2.4.4.6.1 Rencana Pelatihan Teknik SAM dan SAN o Ada o Tidak Ada
2.4.4.6.2 Rencana Pelatihan Administrasi dan Keuangan o Ada o Tidak Ada
2.4.4.6.3 Rencana Pelatihan Promosi Kesehatan o Ada o Tidak Ada
2.4.4.6.4 Rencana Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS) o Ada o Tidak Ada

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.4.5 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) PAMSIMAS DISETUJUI

Pengadaan Barang dan Jasa (no. 2.4.5)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Periode : 2017-2018 Tahun : 2017

2.4.5.1 Metode Pengadaan

2.4.5.1.1 Partisipasi Masyarakat
2.4.5.1.1.1 Nilai Rp 0
2.4.5.1.1.2 Jumlah Paket 0

2.4.5.1.2 Survey Perbandingan Harga

2.4.5.1.2.1 Nilai Rp 108,859,841
2.4.5.1.2.2 Jumlah Paket 4

2.4.5.1.3 Pemilihan Langsung

2.4.5.1.3.1 Nilai Rp 134,153,400
2.4.5.1.3.2 Jumlah Paket 1

2.4.5.1.4 Penunjukan Langsung

2.4.5.1.4.1 Nilai Rp 0
2.4.5.1.4.2 Jumlah Paket 0

No Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Alat 1 002/KKM-KM/Pamsimas/2017

Tanggal Berita Acara 1 Desember 2017

No Berita Acara Penetapan Harga Satuan 2 003/KKM-KM/Pamsimas/2017

Tanggal Berita Acara 1 Desember 2017

2.4.5.2 Volume Bahan dan jasa yang dipaketkan

2.4.5.2.1 Pipa PVC SNI 382.90 m'
2.4.5.2.2 Pipa GI SNI 39 m'
2.4.5.2.3 Pipa PE SNI m'
2.4.5.2.4 Pompa Submersible dan Accessories 1 unit
2.4.5.2.5 Pompa Centrifugal dan Accessories unit
2.4.5.2.6 Genset unit
2.4.5.2.6.1 PLN 1 unit
2.4.5.2.7 Semen 130.00 zak
2.4.5.2.8 Besi beton 1,703.00 Kg
2.4.5.2.9 Pengeboran dan kelengkapannya 134,153,400 unit

2.4.5.3 Harga Satuan di desa (termasuk biaya upah angkut/transfortasi) untuk Material/Barang/Jasa dari
hasil survey
2.4.5.3.0.1 Pipa PVC SNI Ø 1 1/4' panjang3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.0.2 Pipa PVC SNI Ø 1 1/2' panjang3 4/6 m' Rp. 24,000 batang (4/6 m')
2.4.5.3.1 Pipa PVC SNI Ø 2' panjang3 4/6 m' Rp. 37,000 batang (4/6 m')
2.4.5.3.1.1 Pipa PVC SNI Ø 2 1/2' panjang3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.2 Pipa PVC SNI Ø 3' panjang3 4/6 m' Rp. 75,000 batang (4/6 m')
2.4.5.3.3 Pipa PVC SNI Ø 4' panjang3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.3.1 Pipa GI SNI Ø 1 1/4' panjang3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.3.2 Pipa GI SNI Ø 1 1/2' panjang 3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.4 Pipa GI SNI Ø 2' panjang 3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.4.1 Pipa GI SNI Ø 2 1/2' panjang 3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.5 Pipa GI SNI Ø 3' panjang 3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.6 Pipa GI SNI Ø 4' panjang 3 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
2.4.5.3.7 Pipa PE SNI Ø 2' Rp. m'
2.4.5.3.8 Pipa PE SNI Ø 3' Rp. m'
2.4.5.3.9 Pipa PE SNI Ø 4' Rp. m'
2.4.5.3.10 Pompa Submersible dan Accessories Rp. 25,000,000 unit
2.4.5.3.11 Pompa Centrifugal dan Accessories Rp. unit
2.4.5.3.12 Genset Rp. unit
2.4.5.3.12.1 PLN Rp. 10,000,000 unit
2.4.5.3.13 Semen Rp. 69,000 zak
2.4.5.3.14 Besi beton Rp. 18,000 Kg
2.4.5.3.15 Pengeboran dan kelengkapannya Rp. unit

Catatan

1
) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Alat melampirkan: Daftar harga satuan hasil survey minimum 3 toko/pemasok/penyedia barang-jasa
2
) Berita Acara Penetapan Harga Satuan melampirkan: Daftar harga satuan sandingan hasil survey
3
) Panjang Pipa PVC SNI, GI SNI per batang - pilih salah satu dari 4 meter atau 6 meter

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( Samsul Hady Manshur, ST ) ( Hamdani, ST ) ( Riska Aniati, ST ) ( Al Matoni )

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.5 Pam3 - Rev2 - 10.08.17

BADAN PENGELOLA
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Tim Fasilitator : Al Matoni Nama Kabupaten : Lombok Timur
Riska Aniati Nama Kecamatan : Terara
Moh. Hidayatullah Nama Desa : Embung Kandong
Tahun : 2017
Periode : 2017-2018

2.5.1.0 Rembug pembentukan/revitalisasi BPSPAMS

2.5.1.0.1 Jumlah kegiatan/pertemuan rembug 1 kegiatan/pertemuan
2.5.1.0.1.1 Jumlah peserta rembug 32 Jiwa
2.5.1.0.1.1.1 Perempuan 6 Jiwa
2.5.1.0.1.1.2 Miskin 11 Jiwa
2.5.1.0.1.1.3 Kelompok Masyarakat Hukum Adat (MHA) 0 Jiwa
2.5.1.0.1.1.4 Masyarakat penyandang disabilitas 0 Jiwa

2.5.1.1 BPSPAMS terbentuk (ada akte notaris atau SK Kepala Desa) o Ya o Tidak

Pengurus BPSPAMS

Disabi-
No Nama Jabatan L/P Miskin* MHA* Pendidikan Telp/HP Status Aktif
litas*
1 Mahnun Ketua L SMP 085934878599 Aktif
2 Mahsun Hadi Sekretaris L SMA Aktif
3 Ikhwani Bendahara L SMP Aktif
4 Amaq Mahram Sie Teknis L SD Aktif
5 Eni Ernawati Sie Kesehatan P SMA Aktif
6 Amaq Sulmawati Sie Humas L SD Aktif

*) beri tanda contreng sesuai kategori

2.5.1.4 Rencana penerapan/pelaksanaan iuran per KK per bulan Rp

2.5.1.5 Rencana penerapan/pelaksanaan iuran per m3 Rp
2.5.1.6 Rencana Sambungan Rumah unit
2.5.1.7 Kebutuhan Biaya Operasional (BOP) dan Penyusutan per bulan Rp

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM - WSS FM - CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.6 A Pam3 - Rev2 - 10.08.17

USULAN PENETAPAN DESA SASARAN

BLM PAMSIMAS
KABUPATEN 2016

Tanggal : Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Tahun :
Periode :

2.6.2 SK Bupati tentang usulan desa, beserta lampirannya o Ada o Tidak

2.6.2.1 Tanggal surat
Daftar Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

No Desa Kecamatan Tipe Desa Sumber Dana

2.6.5 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (PT.1-20D yang sudah disesuaikan) o Ada o Tidak
2.6.6. Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) yang ditandatangani Pakem beserta lampirannya o Ada o Tidak
2.6.7 Salinan Rencana BLM APBD dalam bentuk DIPDA/POK/KUA-PPAS o Ada o Tidak
2.6.8 Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Usulan Penetapan Desa Sasaran dan o Ada o Tidak
Kualitas Rencana Kerja Masyarakat (dari Provinsi)

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator Senior

( ) ( )
Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.6 B Pam3 - Rev2 - 10.08.17

USULAN PENETAPAN DESA SASARAN

BLM NON-PAMSIMAS dan HIBAH PAMSIMAS
KABUPATEN 2016

Tanggal : Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Tahun :
Periode :

2.6.1 Surat penetapan calon desa sasaran oleh Pokja AMPL, beserta lampirannya o Ada o Tidak
2.6.1.1 Tanggal surat
2.6.2 SK Bupati tentang usulan desa, beserta lampirannya o Ada o Tidak
2.6.2.1 Tanggal surat
Daftar Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

No Desa Kecamatan Tipe Desa Sumber Dana

2.6.5 Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (PT.1-20D yang sudah disesuaikan) o Ada o Tidak

2.6.8 Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Usulan Penetapan Desa Sasaran dan o Ada o Tidak
Kualitas Rencana Kerja Masyarakat (dari Provinsi)

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator Senior

( ) ( )
Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary