GLossary 03

Modul 3 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

Klasifikasi Pengumpul
Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Sumber Informasi
Data Data

3 PENGELOLAAN DANA BLM

3.01 Pencairan Dana BLM, APBD dan Kontribusi Masyarakat
3.01.01 Kontribusi Masyarakat
3.01.01.01 Kontribusi Masyarakat (in-cash) minimal 4%
3.01.01.01.01 Jumlah desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan pengumpulan Dana Kontribusi Masyarakat (in- primer Data Lapangan FM
cash) minimal 4%

3.01.01.01.02 Dana Kontribusi Masyarakat (in-cash) minimal 4% Rp Jumlah Kontribusi Masyarakat (in-cash) minimal 4 % terkumpul syarat untuk primer Data Lapangan FM
TERMIN III

3.01.01.02 Dana Kontribusi Masyarakat (in-kind) minimal 16%

3.01.01.02.01 Jumlah desa yang melaksanakan Desa Jumlah desa yang melaksanakan kegiatan pengumpulan Dana Kontribusi primer Data Lapangan FM
Masyarakat (in-kind) yang dirupiahkan

3.01.01.02.02 Dana Kontribusi Masyarakat (in-kind) minimal 16% Rp Jumlah Kontribusi Masyarakat (in-kind) yang dirupiahkan yang terkumpul primer Data Lapangan FM

3.01.02 Dana BLM (APBN/APBD) APBN = 1, APBD = 2 Jenis Sumber Dana BLM primer RKM FM
3.01.02.01 Jumlah KKM penerima
3.01.02.01.01 Jumlah KKM penerima pada Termin I KKM Jumlah KKM yang telah menerima BLM Termin I primer Data Lapangan FM
3.01.02.01.02 Jumlah KKM penerima pada Termin II KKM Jumlah KKM yang telah menerima BLM Termin II primer Data Lapangan FM
3.01.02.01.03 Jumlah KKM penerima pada Termin III KKM Jumlah KKM yang telah menerima BLM Termin III primer Data Lapangan FM
3.01.02.02 Total Dana BLM Rp Jumlah Total Pencairan dana BLM Termin I, II, dan III primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.01 Nilai Pencairan Dana BLM Termin I (20%)
3.01.02.02.01.01 Nilai Pencairan APBN Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin I sumber dana APBN primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.01.02 Nilai Pencairan APBD Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin I sumber dana APBD primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.02 Nilai Pencairan Dana BLM Termin II (40%)
3.01.02.02.02.01 Nilai Pencairan APBN Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin II sumber dana APBN primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.02.02 Nilai Pencairan APBD Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin II sumber dana APBD primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.03 Nilai Pencairan Dana BLM Termin III (40%)
3.01.02.02.03.01 Nilai Pencairan APBN Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin III sumber dana APBN primer Data Lapangan FM
3.01.02.02.03.02 Nilai Pencairan APBD Rp Jumlah Pencairan dana BLM Termin III sumber dana APBD primer Data Lapangan FM
3.01.03 Dana APBDesa (sharing)
3.01.03.01 Jumlah KKM penerima KKM Jumlah KKM yang telah menerima dana APBDesa (sharing) primer Data Lapangan FM
3.01.03.02 Nilai Dana APBDesa (sharing) Rp Jumlah penerimaan dana APBDesa (sharing) primer Data Lapangan FM
3.02 Sumber dana Lain-lain (jika ada) Rp Jumlah pencairan dana dari sumber lain jika ada primer Data Lapangan FM
3.02.01 APBDesa (non-sharing) Rp Jumlah alokasi sumber dana APBDesa (non-sharing) primer Data Lapangan FM

748898621.xlsx 1/10
Petunjuk pengisian Logbook Modul 3:
Form 3.0 Perjanjian Kerja Sama (PKS)
No. SK Penerima BLM APBN* diisi dengan nomor SK Penerima BLM APBN yang diterbitkan oleh PPK dan disahkan oleh Satker PIP Kabupaten
Tanggak SK diisi dengan tanggal ditandatanganinya SK Penerima BLM APBN
No. PKS diisi dengan nomor dokumen PKS
Tanggal PKS diisi dengan tanggal ditandatanganinya dokumen PKS
Nilai PKS (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana BLM APBN
Durasi (hari) diisi dengan jumlah hari pelaksanaan hingga penyelesaian kegiatan
*) dokumen SK Penerima BLM APBN di-upload ke SIM Pamsimas
Form 3.0.1 Amandemen PKS
Amandemen ke diisi dengan angka yang menunjukkan amandemen ke berapa dokumen PKS
No. Amandemen diisi dengan nomor dokumen Amandemen PKS
Tanggal Amandemen diisi dengan tanggal penandatanganan dokumen Amandemen PKS
Durasi (hari) diisi dengan jumlah hari perubahan pelaksanaan hingga penyelesaian kegiatan
No. diisi dengan nomor urut pencatatan: 1, 2, 3 dan seterusnya
Paket Pekerjaan (mengacu RKM) diisi dengan paket pekerjaan yang mengalami perubahan, baik dari sisi volume maupun biaya
Informasi yang disajikan adalah besaran Paket Pekerjaan. Untuk detail dijabarkan pada CCO
Volume awal diisi dengan volume awal paket pekerjaan
Nilai awal (Rp) diisi dengan nilai awal rupiah alokasi dana untuk suatu paket pekerjaan
Volume baru diisi dengan volume baru paket pekerjaan
Nilai baru (Rp) diisi dengan nilai baru rupiah alokasi dana untuk suatu paket pekerjaan

Form 3.0.2 Dokumen Komitmen Pemberian Bantuan

No. Dokumen
Tanggal Dokumen
Nilai Bantuan (Rp)
Bentuk bantuan DANA
Bentuk bantuan SARANA
Sarana
Pihak yang berkomitmen
memberikan bantuan
diisi dengan nomor dokumen komitmen pemberian bantuan, yang bukan berupa BLM reguler ataupun Hibah APBN/APBD (tidak menggunakan PKS)
diisi dengan tanggal ditandatanganinya dokumen komitmen pemberian bantuan
diisi dengan nilai bantuan dalam rupiah
dipilih DANA, bila pihak pemberi bantuan menyerahkan dana untuk pembangunan sarana
dipilih SARANA, bila pihak pemberi bantuan menyerahkan sarana
diisi dengan deskripsi bantuan sarana, lengkap dengan spesifikasinya
diisi dengan pihak yang berkomitmen memberikan bantuan

Form 3.1.1 Pencairan Dana BLM dan Kontribusi Masyarakat - In Cash

No. diisi dengan nomor urut pencatatan: 1, 2, 3 dan seterusnya
Tgl. Setor Bank diisi dengan tanggal penyetoran dana masyarakat ke rekening KKM
Nama Bank diisi dengan nama bank dan lokasi/alamatnya, tempat KKM membuka rekening
Nama Rekening diisi dengan nama KKM pemilik rekening
Jumlah (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana masyarakat yang telah disetor ke rekening KKM
Form 3.1.2.2 Pencairan Dana BLM dan Kontribusi Masyarakat - SP2D
Grup diisi dengan APBD atau APBN
SP2D
Nomor diisi dengan nomor SP2D
Tanggal diisi dengan tanggal SP2D
Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan kegiatan program Pamsimas
Nilai SP2D (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana yang tercantum di dalam SP2D
Kantor bayar diisi dengan nama KPPN di wilayah tempat melaksanakan pencairan dana BLM APBD/APBN
Termin ke diisi dengan angka yang menunjukkan termin ke berapa pencairan dana BLM APBD/APBN
Sumber dana diisi dengan sumber pendanaan yang tercantum di dalam SP2D
- Rupiah Murni
- Loan/pinjaman (IBRD 8259 atau 8578)
- Hibah (Grant TF)
Nomor rekening khusus diisi dengan nomor rekening khusus yang tercantum di dalam SP2D, apabila sumber dananya loan atau hibah
SPM
Nomor diisi dengan nomor SPM
Dasar penarikan diisi dengan pilihan DIPA atau DPA
No. DIPA/APBN atau DPA/APBD diisi dengan nomor dokumen DIPA/APBN atau nomor dokumen DPA/APBD
Alokasi Dana SP2D
No. diisi dengan nomor urut pencatatan: 1, 2, 3 dan seterusnya
Nama Desa diisi dengan nama desa yang mendapatkan bantuan BLM APBD/APBN
Nilai (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana BLM APBD/APBN yang tercantum di dalam SPM
*) dokumen SP2D dan SPM di-upload ke SIM Pamsimas
Form 3.1.3 Penerimaan Dana APBDesa
Khusus Dana APBDesa yang ditransfer langsung ke rekening KKM
Bukti Penerimaan
Nomor diisi dengan nomor bukti penerimaan/kuitansi dana yang diterima di dalam rekening KKM
Tanggal diisi dengan tanggal bukti penerimaan/kuitansi dana yang diterima di dalam rekening KKM
Nilai (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana APBDesa yang diterima di dalam rekening KKM
SPP Dasar Penarikan
Nomor diisi dengan nomor Surat Perintah Pembayaran dari Desa
Tanggal diisi dengan tanggal Surat Perintah Pembayaran dari Desa
Nilai (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana APBDesa yang dialokasikan untuk kegiatan program Pamsimas untuk diberikan kepada KKM
Selisih nilai (jika ada) diisi dengan nilai rupiah selisih (jika ada) antara dana yang tercantum pada SPP dengan dana yang diterima dalam rekening KKM sesuai bukti penerimaan
Penjelasan diisi dengan penjelasan terjadinya selisih nilai (jika ada), misalkan adanya pemotongan pajak, dan sebagainya

Form 3.2 Penerimaan Dana dari Sumber Lain

Uraian/Deskripsi diisi dengan uraian penjelasan mengenai kegiatan RKM yang didanai oleh salah satu sumber dana lain
Jumlah Alokasi (Rp) diisi dengan nilai rupiah dana yang dialokasikan menggunakan salah satu sumber dana lain
Form 3.0 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
PKS (Perjanjian Kerja Sama)
DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No. SK Penerima BLM APBN* Tanggal SK

No. PKS Tanggal PKS Nilai PKS (Rp) Durasi (hari)

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
*) Diisi khusus BLM APBN. Dokumen SK Penerima BLM APBN di-upload di SIM
Form 3.0.1 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Amandemen PKS (Perjanjian Kerja Sama)
DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

Amandemen ke

No. Amandemen Tanggal Amandemen Durasi (hari)

Perubahan Paket Pekerjaan (mengacu kepada RKM)

No. Paket Pekerjaan Vol. awal Nilai awal (Rp) Vol. baru Nilai baru (Rp)

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Form 3.0.2 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Dokumen Komitmen Pemberian Bantuan
DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No. Dokumen Tanggal Dokumen Nilai Bantuan (Rp)

Bentuk Bantuan * Sarana (dilengkapi spesifikasinya)

□ Dana untuk pembangunan sarana

□ Sarana

Pihak yang berkomitmen memberikan bantuan

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
*) Pilih salah satu
Contoh bantuan sarana: broncap, pipa, bak penampung, HU
Form 3.1.1 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

PENCAIRAN DANA BLM DAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

KONTRIBUSI MASYARAKAT (IN-CASH)
DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No Tgl Setor ke Bank Nama Bank Nama Rekening Jumlah (Rp)

Total Rp.
Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 3.1.2.2 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

PENCAIRAN DANA BLM DAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

SP2D
DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Nama Kabupaten :
Periode : Tahun :

Informasi SP2D

Grup (APBD | APBN )

SP2D*
Nomor
Tanggal
Tahun Anggaran
Nilai SP2D Rp.
Kantor bayar
Termin ke
Sumber Dana
No. Rekening Khusus

SPM*
Nomor
Dasar Penarikan
No. DIPA/APBN atau No. DPA/APBD

Alokasi Dana SP2D

No Nama Desa Nilai (Rp)

Total Rp.
Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Sheet ini berlaku untuk satu SP2D.
*) Dokumen SP2D dan SPM di-upload ke SIM
Form 3.1.3 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

PENERIMAAN DANA APBDesa (sharing)

DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

Khusus Dana APBDesa yang ditransfer langsung ke rekening KKM

Bukti Penerimaan
Nomor
Tanggal
Nilai Rp.

SPP Dasar Penarikan

Nomor
Tanggal :
Nilai Rp.
Selisih nilai (jika ada) Rp.
Penjelasan

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Sheet ini berlaku untuk satu SP2D.
Form 3.2 Pam3 - Rev1 - 10.08.17

PENERIMAAN DANA DARI SUMBER LAIN

DESA 2017

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :

Periode : Tahun :

No Sumber Dana Uraian/Deskripsi Jumlah Alokasi (Rp)

1 APBDesa (non-sharing)

2 APBD Kabupaten (non-sharing)

3 APBD Provinsi

4 DAK Infrastruktur

5 DAK Kesehatan

6 Hibah Air Minum Perdesaan

Lembaga Keuangan:
7
a. Bank

b. Non-Bank

8 CSR/NGO

9 Swadaya

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh:

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary