SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : …………………………..

1. Nama Satuan Pendidikan : …………………………………….

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01 Dinas Pendidikan
3. Nomor / tanggal DPA-SKPD : 1.01.01.1.01.01.0117.384.5.2 / tanggal 31 Maret 2017
4. Kegiatan Dana BOS : 1.01.01.17.384. Penyelenggaraan Dana BOS Tingkat
Menegah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertangggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah di pungut atas penggunaan Dana BOS pada
triwulan I (satu) tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Triwulan I Rp. ……………………
2. Triwulan II Rp. ……………………
3. Triwulan III Rp. ……………………
4. Triwulan IV Rp. ……………………
Jumlah Rp
……………………

B. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. ……………………
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. ……………………
3. Jenis Belanja Modal Rp. ……………………
Jumlah Rp
……………………

4. Sisa Dana BOS (A-B) Rp

……………………

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. ……………………
2. Sisa di Bank Rp. ……………………

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada satuan pada Satdikmen
Negeri/Satdiksus Negeri untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluaan pemeriksaan sesuai
paraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tesebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah sesuai dengan kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………………………..
Kepala Satdikmen Negeri/Satdiksus Negeri ……………………

NAMA
NIP.