SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………

Tempat /tanggal lahir : …………………………………………………………

No. Debitur : …………………………………………………………

Alamat Agunan : …………………………………………………………

Alamat Tinggal : …………………………………………………………

No. handphone : …………………………………………………………

Alamat Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada bank
BTN Kantor Cabang Surabaya Bukit Darmo

2. Saya Mengajukan Restrukturisasi Karena Kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak
penyebaran virus corona (Covid -19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi
kewajiban saya ke Bank BTN

3. Adapaun pekerjaan saya bergerak di sektor ……………………

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan
kepada Bank BTN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa pakasaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ……………………..202

M 10.000

(…………………………. )
 Surabaya, …………………. 202

Hal : Permohonan Keringanan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN KC Surabaya Bukit Darmo
Jl. Mayjen HR Muhammad Kav 399
Surabaya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
No. Identitas : ……………………………………………………………
Alamat Agunan : ……………………………………………………………
No. Debitur : ……………………………………………………………
Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan Rekening Koran Bank BTN yaitu sejumlah
Rp. ……...... ,- namun saat ini telah menunggak angsuran Rp ..............,- dan Denda Rp. ……… ,- yang
disebabkan oleh…………………………………………………………… Sehubungan dengan hal tersebut,
mohon untuk dapat diberikan keringanan oleh Bank BTN sehingga dapat melanjutkan membayar
angsuran secara tertib dan teratur, dengan jumlah yang kami sanggupi yaitu sebesar
Rp....................... ,-

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

( .................................... )
No. Telepon
 FORM PENGHASILAN
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER
NAMA DEBITUR : ………………………………………………………..
NOMOR DEBITUR : ………………………………………………………..
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………..
I. PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp. ………………….
b. Penghasilan Pasangan Rp. ………………….
c. Penghasilan Lainnya Rp. …………………. (+)
Total Penghasilan Rp. …………………. 1

II. PENGERLUARAN :
A. Biaya Hidup/Keluarga
a. Biaya Sekolah Rp. …………………..
b. Biaya Listrik Rp. …………………..
c. Biaya Transport Rp. …………………..
d. Biaya Telepon Rp. …………………..
e. Biaya Makan dan Minum Rp. …………………..
f. Biaya Lainnya Rp. ………………….. (+)
(Misal; iuran RT, dll)
Sub Total Biaya Hidup Rp. ………………….. 2
B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Rp. …………………..
b. Hutang di Koperasi Rp. …………………..
c. Cicilan (Sepeda Motor, dll) Rp. ………………….. (+)
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. ………………….. 3

Total Pengeluaran Rp. ………………….. 4 = (2+3)

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. ………………….. 5 = (1- 4)

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ………………….. 6 = (5 x 100%)
(Seluruh penghasilan bersih dapat dijadikan
Sebagai kemamouan mengangsur = 100%)

……….., ……………………….. 202

Telah di Verivifikasi Ttd

………………………………… …………………………………….
(BCRU HEAD) (DEBITUR)
 Surabaya, ………………….. 202
Kepada:
Kepala Cabang
PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk
Kantor Cabang ………….
Di Tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
No. Identitas : …………………………………………………………
Alamat Agunan : …………………………………………………………
No Debitur : …………………………………………………………

mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan
permohonan restrukturisasi ini, saya selaku debitur Bank BTN menyatakan sebagai berikut:
1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya / tempat kerja / usaha saya
terdampak virus corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah sebagai
…………………………………..…………………………………………………………………...
2. Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilan saya yang semula Rp.
…………………/bulan menjadi Rp. …………………../bulan.
3. Bahwa saat ini kondisi keuangan saya per bulan adalah sebagai berikut:
a. Penghasilan : ……………………….
b. Penghasilan pasangan : ………………………. +
c. Total Penghasilan : ………………………. (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya hidup : ……………………….
d.2. Hutang lainnya : ……………………….
d.3. Biaya lain-lain : ………………………. +
e. Total Pengeluaran : ………………………. (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ………………………. (c – e)

4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus
NPWP dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN
berupa copy NPWP yang sesuai asli atau mendaftar untuk mendapatkan NPWP*
5. Bahwa saya menyerahkan/akan menyerahkan seluruh data dan/atau dokumen yang diperlukan
oleh Bank BTN sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit
ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan
permohonan Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang
sesuai ketentuan yang berlaku wajib saya peroleh adalah sahih dan benar serta dengan ini saya
 membebaskan Bank BTN dari segala klaim/gugatan atau tuntutan hukum dalam bentuk apapun
serta dari pihak manapun

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

(…………………………) (…………………………)
Debitur Pasangan Debitur
*dalam hal Debitur belum memiliki NPWP sesuai ketentuan yang berlaku.
 KETERANGAN PENGHASILAN
(UNTUK PEMOHON YANG BERPENGHASILAN TIDAK TETAP)

Nama : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Jenis usaha : ......................................................................................................................
Jumlah Tanggungan : Istri / Suami : ……………….., Anak : ……………………. Lain-lain :……….

Perincian Penghasilan :
1. Setiap hari :
a. Penerimaan uang hasil usaha / upah Rp. …………………………………. (A)
b. Biaya-biaya usaha (uraian secara singkat)
………………… Rp………………..
……………… Rp. ………………
………………… Rp. ………………
……………………… Rp. ………………
……….
Jumlah Rp. …………………………………. (B)
c. Keuntungan usaha setiap hari/upah Rp. ……………………………… (C)

2. Setiap bulan :
a. Rata-rata : ………… Hari kerja : ……..X Rp. …….. (C Rp. …………………………
b. Penghasilan bersih Istri / Suami (bila ada dan harus dapat
dibuktikan dengan keterangan secukupnya) Rp. ………………………… (D)
c. Penghasilan keluarga per bulan (rata-rata) Rp. ………………………… (E)

3. Kesanggupan membayar pembiayaan angsuran dan biaya hidup :

a. Dari penghasilan rata-rata per bulan tersebut di atas sanggup
untuk membayar angsuran pembiyaan per bulan Rp. ……………………………
b. Keperluan untuk biaya hidup perbulan Rp. ……………………………

Keterangan ini dibuat sesuai dengan kebenaran yang ada dan kami bersedia diambil tindakan apabila kami
sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

………….,…………………………….202

Mengetahui,
TL FIELD COLLECTOR / SKIP TRACER Istri/Suami Pemohon PEMOHON RESTRUKTURISASI
COORD. KREDIT

…………………………………… ………………………… …………………………………

 SURAT PENYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………
Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa jika permohonan restrukturisasi kredit saya disetujui maka saya
tidak akan wanprestasi/ saya akan melakukan pembayaran kewajiban angsuran kepada BTN secara
rutin & tepat waktu setiap bulannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………………. 202

Yang membuat pernyataan,

(……………………)
 Surabaya, …………………… 202

Kepada :
Pimpinan Bank BTN Kantor Cabang Surabaya Bukit Darmo
Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………

No Identitas : ………………………………………………

Alamat sesuai KTP : ………………………………………………

No Debitur : ………………………………………………

Alamat Agunan : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk memperpanjang jangka waktu Sertifikat Hak Guna Bangunan
atau ditingkatkan menjadi Sertifikat Hak Milik apabila telah jatuh tempo. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat Saya,

(…………………………… )
 Surabaya, ……………… 202
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Surabaya Bukit Darmo
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ……………………………………
Nik : ……………………………………
Alamat Sesuai KTP : ……………………………………
No. Kredit : ……………………………………
Alamat Agunan : ……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa pengajuan restrukturisasi kredit yang saya ikuti apabila disetujui dan
terdapat perpanjangan jatuh tempo, maka saya bersedia untuk tidak di cover asuransi (Jiwa dan
Kebakaran) selama masa perpanjangan jatuh tempo tempo tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

M 10.000

(…………………………….. ) (……………………………)
Debitur Pasangan Debitur
 FORM KUNJUNGAN DEBITUR
Pada hari ini ………....., tanggal …… bulan ……………. telah dilakukan kunjungan debitur sebagai
berikut :

1. Nama Debitur : ……………………………………………………

2. No. Debitur : ……………………………………………………

3. Jenis Kredit : ……………………………………………………

4. Angsuran : ……………………………………………………

5. Alamat Kunjungan : ……………………………………………………

6. Jatuh Tempo Kredit : ……………………………………………………

7. Keterangan : ……………………………………………………

…………., …………………… 202

PIHAK BANK DEBITUR

(………………………. ) (……………………… )