FORM RESTRUKTURISASI PENANGGUHAN TERDAMPAK COVID-19

Nama Debitur :

No. Rek Kredit :

PETUGAS :

JENIS RESTRUK :

 GRACE PERIODE :A/P/B................Bln

 PUSP :…………………...Bln
 PUST :……………….…..Bln
 Liannya :…………….

PERSYARATAN:

 COPY KTP SUAMI ISTRI :

 COPY NPWP :
 SURAT PHK ATAU
SURAT KET. PENURUNAN PENGHASILAN :
DARI PERUSAHAAN/ RT/RW/ KELURAHAN
 FOTO DEB. SEDANG TTD 1 BUAH :
 CEKLIST VERIFIKASI :
 PENDUKUNG LAINNYA : …………..

HARAP FORM & PERSYARATAN DIISI DENGAN BENAR SERTA DILENGKAPI

 FORM KUNJUNGAN DEBITUR
Pada Hari ini ……………,Tanggal …………………………….. Telah dilakukan kunjungan debitur
sebagai berikut:
1. Nama Debitur :.......................................................................................

2. Nomor Debitur :.......................................................................................

3. Jenis Kredit :.......................................................................................

4. Angsuran :.......................................................................................

5. Alamat Agunan/Kunjungan :.......................................................................................

6. Keterangan:

FOTO DEBITUR SEDANG TTD FORM RESTRUKTURISASI

Demikian laporan Kunjungan debitur ini di buat dengan sebenar benarnya.

Pihak Bank Debitur

( …………………………………… ) (……………………………………. )
 Tasikmalaya, _________________
Kepada:
Kepala Cabang
PT. Bank Tabungan Negara (Persero)Tbk
Kantor CabangTasikmalaya
Di Tempat

Perihal :Permohonan Restrukturisasi

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : …………………………………………………………………………………….
No. Identitas : …………………………………………………………………………………….
AlamatAgunan : …………………………………………………………………………………….
No Debitur : …………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan permohonan
restrukturisasi ini, saya selaku debitur Bank BTN menyatakansebagai berikut:
1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya / tempat kerja/ usaha saya terdampak
virus corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah sebagai
………………………………………………………………………………………………………
2. Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilan saya yang semula Rp. …………………/bulan
menjadi Rp. …………………../bulan.
3. Bahwasaat ini kondisi keuangan saya per bulan adalah sebagai berikut:
a. Penghasilan : ……………………….
b. Penghasilan pasangan : ………………………. +
c. Total Penghasilan : ………………………. (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya hidup : ……………………….
d.2. Hutang lainnya : ……………………….
d.3. Biaya lain-lain : ……………………….+
e. Total Pengeluaran : ………………………. (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ………………………. (c – e)
4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus NPWP
dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN berupa copy NPWP
yang sesuai asli atau mendaftar untuk mendapatkan NPWP*.
5. Bahwa saya menyerahkan/akan menyerahkan seluruh data dan/atau dokumen yang diperlukan oleh
Bank BTN sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan permohonan
Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang sesuai ketentuan
yang berlaku wajib saya peroleh adalah sahih dan benar serta dengan ini saya membebaskan Bank BTN
dari segala klaim/gugatan atau tuntutan hokum dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun.

Paraf:
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

(…………………………) (…………………………)
Debitur Pasangan Debitur

*dalam hal Debitur belum memiliki NPWP sesuai ketentuan yang berlaku.

Paraf:
 FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER
NAMA DEBITUR :
NOMOR DEBITUR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
I. PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp. …………………
b. Penghasilan Pasangan Rp. …………………
c. Penghasilan Lainnya Rp. ………………… (+)
Total Penghasilan Rp. ………………... 1
II. PENGELUARAN
A. BiayaHidup/Keluarga
a. Biaya Sekolah Rp. ………………...

b. Biaya Listrik Rp. …………………

c. Biaya Transport Rp. …………………
d. Biaya Telepon Rp. …………………
e. Biaya Makan dan Minum Rp. …………………
f. Biaya Lainnya (missal; Iuran RT, dll) Rp. ………………...(+)

Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. ………………… 2

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Lain Rp. …………………
b. Hutang di Koperasi Rp. …………………
c. Cicilan (Sepeda Motor, dll) Rp. ………………...
Sub Total KewajibanLainnya Rp. ………………... 3

Total Pengeluaran Rp. ………………... 4 = (2 + 3)

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. ………………... 5 = (1 – 4)

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ………………... 6 = (5 x
100%)
(seluruh penghasilan bersih dapat dijadikan sebagai
Kemampuan mengangsur = 100%)
Tasikmalaya,…………………….........
Telah di Verivikasi Ttd.

(…………………….....................) (…………………………………….)
Bank Debitur
 Tasikmalaya, _________ ___

Perisahal : Pernyataan Tidak Ikut Asuransi Jiwa dan Kebakaran

KepadaYth.
Pimpinan Bank BTN KC Tasikmalaya
Di tempat.

Denganhormat,

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ..............................................................................................................

No. Identitas : ..............................................................................................................

AlamatAgunan : ..............................................................................................................

No. Debitur : ..............................................................................................................

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok
pinjaman (penambahan jangka waktu kredit), maka dengan ini saya menyatakan bahwa
saya tidak ikut mendaftarkan diri saya dalam asuransi jiwa atau pun kebakaran.

Untuk itu, apabila terjadi sesuatu pada diri saya atau pada agunan yang saya miliki di Bank
BTN, akan menjadi tanggung jawab saya atau ahliwaris saya.

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yang membuat pernyataan,

Debitur Diketahui Ahli Waris

(…………………………………….) (…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

NIK : ............................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................................

No Debitur : ............................................................................................................

Alamat Agunan : ............................................................................................................

Alamat Tinggal : ............................................................................................................

No Handphone : ............................................................................................................

Alamat Email : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN
Kantor Cabang Tasikmalaya.
Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak penyebaran
virus corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi kewajiban saya ke
Bank BTN
Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak disektor....................................................
Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan
kepada Bank BTN.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya, .........................................

Materai10.000

(___________________________)
 SURAT PERNYATAAN MENGAJUKAN RESTRUKTURISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :.......................................................................................................................
No. Debitur :.......................................................................................................................
Pekerjaan/Usaha :.......................................................................................................................
Alamat Agunan :......................................................................................................................
No. HP :......................................................................................................................
Dengan ini mengajukan restrukturisasi penangguhan angsuran dikarenakan:
......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

..........................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan pengajuan program
penangguhan angsuran kredit serta besar harapan saya dapat disetujui.

Tasikmalaya,................................

...................................................
 SURAT KETERANGAN PENURUNAN PENGHASILAN
Nomor......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

RT/RW :
Kelurahan :
Bersama ini kami menerangan bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat.tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bersangkutan adalah warga setempat kami, yang pekerjaannya atau usahanya untuk
sementara ini mengalami penurunan penghasilan dan surat keterangan ini dikeluarkan untuk
keperluan ke pihak Bank.
Demikian untuk menjadi maklum dan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.

.........................,........................................

.................................................................
Nama, TTD, & Stempel
 Pasal 2

1. Addendum ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Addendum ini

2. Segala ketentuan - ketentuan dan syarat - syarat lainnya dalam perjanjian kredit sepanjang tidak diubah
dalam Addendum ini dinyatakan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat Para Pihak

3. Addendum ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit, sehingga semua
penafsiran dari Perjanjian Kredit dan Addendum ini harus ditafsirkan secara berurutan dan keseluruhan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh Para Pihak serta
ditandatangani pada tanggal bulan dan tahun sebagaimana tercantum dibawah ini.

Tasikmalaya,_______________________

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) TBK DEBITUR

KANTOR CABANG TASIKMALAYA

Materai 10.000

(.……………………..)
(.................................)

Isteri/Suami

(........................................)