PEMERINTAH KOTA METRO

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

BADAN PENGELOLAAN PAJAK
DAN RETRIBUSI DAERAH
Jl. AH. Nasution No. 05 Kota Metro
Telp. ( 0725) 41001 Fax. (0725) 47423
(SPTPD)
Masa Pajak :
Tahun Pajak :
Perhatian :

1 Beri tanda √ pada pilihan Klasifikasi Usaha

2 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pengelolaan Pajak dan Retribusi Daerah Kota
Metro, paling lambat tanggal 20 setelah masa pajak berakhir
3 Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4 Pembayaran pajak paling lambat tanggal 20 setelah masa pajak berakhir dan keterlambatan pembayaran akan dikenakan
denda sesuai ketentuan yang berlaku.

I. Identitas Wajib Pajak :

a. NPWPD : ………………………………………………………………………....

b. Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………....

c. Alamat : ………………….………..…………………………………………….
….….…....…………………………………………………………….
d. Nama Objek/Usaha : ..….…………………………………………………………………….
e. Saat Jatuh Tempo Pembayaran : ..….…………………………………………………………………….

II. Diisi Oleh Wajib Pajak :

a. Jenis Pajak 1. Restoran 3. Hotel

2. Parkir 4. Hiburan

b. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Rp ……………………...............................................

c. Pajak Terutang ( …..% x DPP ) Rp ……………………...............................................

Terbilang : (.......................................................................................................................................................)

III. Data Pendukung : Lampiran *)

a. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/Tidak ada
b. Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/Tidak ada
c. Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Ada/Tidak ada
d. Lainnya Ada/Tidak ada

PERNYATAAN :
Dengan ini menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

Diterima oleh Petugas, Metro, ….……………………20…..

Tanggal….………….……..20…… WP/Penanggung Pajak/Kuasa,

….……………………………….. …………………………………………………
NIP. ………………………….. Nama Jelas/Cap/Stempel

*) Coret yang tidak perlu