6.lampiran Vi K Draft Sisdur 2022 Pakai-2

LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI BLORA

NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
SISTEM DAN PROSEDUR
PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KABUPATEN BLORA
FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG/JASA
A. KELENGKAPAN PENGADAAN BARANG
1. FORMAT KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK (Format K-1)
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….
Nomor : ……………. Kepada Yth :

Lampiran : -- PA/KPA/PPKom selaku
Perihal : Pernyataan Kesanggupan Pejabat Penandatangan Kontrak
Membayar Pajak SKPD ....... Kabupaten Blora
di
B L O R A
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
Dengan ini menyatakan sanggup untuk membayar pajak
sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/
Kuitansi Nomor : ............. tanggal ................ atas
pekerjaan …………… senilai Rp. ...............
(......................), sesuai ketentuan perpajakan dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) : Rp. ...............
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Jumlah : Rp. ……………
Terbilang : ……………………………………………………
Demikian surat kesanggupan ini, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
UD/CV/PT.................
……………………
Direktur
2. FORMAT SURAT KUASA MEMOTONG PAJAK (Format K-1.1)
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............
Nomor : ………… Kepada Yth :

Lampiran : -- Kuasa Bendahara Umum
Daerah
Perihal : Surat Kuasa Memotong BPPKAD Kab Blora
Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Jabatan : Direktur/Kuasa Direktur
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
Dengan ini memberi kuasa kepada Kuasa Bendahara
Umum Daerah pada BPPKAD Kab Blora untuk
memerintahkan Pimpinan PT. Bank BPD Jateng
Cabang Blora untuk memindahbukukan dari
rekening nomor ................. atas nama
UD/CV/PT ......................... untuk pembayaran pajak
atas pekerjaan ........................... (Kegiatan ........... Sub
Kegiatan...............) sesuai dengan Surat
Perjanjian/Surat Perintah Kerja/ Kuitansi
Nomor : ............... tanggal ........... Sedangkan
Pajak Pertmbahan Nilai (PPN) : Rp. ...............
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat, atas bantuan dan
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
3. FORMAT RINGKASAN KONTRAK (Format K-1.2)
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan ...................
1. Nomor dan Tanggal DPA :

Tgl. :
2. Nama dan Kode Prgram Kegiatan :
3. Nama dan Kode Kegiatan :
4. Nama dan Kode Sub Kegiatan :
5. Nomor dan Tanggal Perjanjian :
6. Alamat Perusahaan :
7. Nilai Perjanjian :
8. Uraian / Volume Pekerjaan :
9. Cara Pembayaran :
11. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan :
12. Jangka Waktu Pemeliharaan : ...... sampai dengan .....
12. Ketentuan Denda : 1/1000 dari nilai kontrak
Ringkasan Kontrak ini kami buat sesuai dengan bunyi Kontrak aslinya, apabila
dikemudian hari timbul permasalahan sebagai akibat diterbitkannya Ringkasan
Kontrak ini, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
.......... , ............
PENYEDIA BARANG/JASA (PA/KPA/PPKom)
UD/CV/PT ................. selaku
Pejabat Penandatangan Kontrak
…................................. .................................
Direktur NIP.
4. FORMAT ADDENDUM KONTAK (Format K-1.3)
Kop Surat Instansi

Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas
Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja
Nomor: .................
Tanggal: ................
Mempertimbangkan dan menindaklanjuti Surat Perjanjian/Surat

Perintah Kerja Nomor .............. Tanggal: .......... dengan
Penyedia ............... paket
pekerjaan ..................... ..............................., dengan ini
dipandang perlu melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/
Surat Perjanjian.
MAKA:
Pada hari ........tanggal ................, bertempat di ......
alamat ............., telah dibuat Adendum Surat Perjanjian/Surat
Perintah Kerja, dengan hasil sebagai berikut:
*Jenis pekerjaan yang diubah (DISESUAIKAN)
SEMULA ……………………
BERUBAH MENJADI ……………………
dst
dst
*isi addendum dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi.
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia

telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja ini pada tanggal
tersebut di atas dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PA/KPA/PPKom Untuk dan atas nama Penyedia
Selaku UD/CV/PT …………….
…………………… ……………
5. FORMAT SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (Format K-1.4)
[kop surat K/L/PD]

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
Yang bertanda tangan di bawah ini :

__________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________ [nama Penyedia Barang]
__________ [alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
No Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
. Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat
Perjanjian/SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK
(tidak termasuk PPN).
..........., ......................
SKPD ....... Kabupaten Blora
Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
…......................
Jabatan
NIP:
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama UD/CV/PT. .....................
............................
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN
(Pajak Pertambahan Nilai).
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN (Format K-1.5)
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………
Nomor : ………… KEPADA Yth :

Lampiran : I (satu) berkas. PA/KPA/PPKom selaku
Perihal : Permohonan Pejabat Penandatangan Kontrak
Pembayaran SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA
Bersama ini diberitahukan dengan hormat,

berdasarkan Kontrak/Surat Perintah Kerja
Nomor : .............. tanggal ............, perusahaan kami
memdapat kepercayaan untuk melaksanakan
Pekerjaan ..................... pada SKPD ……….
Kabupaten Blora Tahun Anggaran ........ Adapun
pelaksanaan pengadaannya pada tanggal
............ telah selesai 100%.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami
mengajukan permohonan pembayaran sebesar
Rp. ............. (……………..) sedang pembayarannya
mohon dilakukan melalui Bank ........................ atas
nama UD/CV/PT ..........., Nomor Rekening ..........
Demikian permohonan kami, atas
terkabulnya kami mengucapkan terima kasih.
UD/CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
7. FORMAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG (Format K-1.6)
[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG

Nomor .............
Pada hari ini .... tanggal ... ... bulan .... tahun .... bertempat di ....
Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan barang/jasa pada:
Pekerjaan : ..........
Sumber Dana : .......... Tahun Anggaran .....
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal ..... yang
seharusnya diserahkan tanggal .........., maka pekerjaan tersebut
TERLAMBAT/TEPAT WAKTU, *sehingga dikenakan denda sesuai syarat-
syarat kontrak (*apabila pekerjaan terlambat);
2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:
NAMA
NO BARANG/JENIS SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
PEKERJAAN
3. Hasil temuan pemeriksaan:
NAMA
NO BARANG/JENIS TEMUAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
PEKERJAAN
Demikian berita acara hasil pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan
penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

UD/CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
......................
NIP.
8. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (Format K-1.7)
[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor .............
Pekerjaan : .......
Sumber Dana : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
Pada hari ini ... tanggal ... bulan .... tahun ... yang bertanda tangan dibawah
ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. (*Surat Perjanjian/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian/Surat Pesanan) Nomor
.... tanggal .....
2. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor ........ tanggal .....
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor .... tanggal ....
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima

pekerjaan ..... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan ......... 100% (seratus persen)

dari PIHAK KESATU sesuai dengan (*Surat Perjanjian/SPK/Kuitansi/Bukti
Pembelian/Surat Pesanan).
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima hasil

pekerjaan .................100% (seratus persen) dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan (*Surat Perjanjian/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian/Surat Pesanan)
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan yang

dilaksanakan kepada PIHAK KESATU.
Pasal 4
Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 5
Berita Acara ini dibuat dalam rangka 2 (dua) dan bermeterai secukupnya.

................ ......................
Direktur NIP.
9. FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (Format
K-1.8)
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH

TERIMA BARANG
NOMOR :
TANGGAL :
BARANG YANG DITERIMA
No Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Harga Jumlah

Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1
2
3
dst
Total
PPN
Jumlah
Jumlah Pembulatan (jika dibulatkan)
Terbilang:
Harga tersebut sudah termasuk pajak

................ ......................
Direktur NIP.
10. FORMAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA
BARANG (Format K-1.9)
[kop surat K/L/PD]
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG
......... , ...............
Kepada Yth.
Nomor : .... Pengguna Anggaran/Kuasa
Lampiran : .... Pengguna Anggaran ...........
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan ..........................................
Serah Terima Barang Kabupaten Blora
di
BLORA
Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil pelaksanaan dan serah
terima barang hasail pekerjaan ........ DAPAT DITERIMA untuk penyerahan
pekerjaan, sebagaimana berita acara terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

(PA/KPA/PPKOM)
............................
NIP.
11. FORMAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS (Format K-1.10)
[Kop Surat Penyedia)
PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .......
Jabatan : Direktur UD/CV/PT .....
Alamat : .......
Berdasarkan:
(*Surat Perjanjian/SPK/Kuitansi/Bukti Pembelian/Pesanan) Nomor ...
tanggal .... dan adendum kontrak (*bilamana ada)
Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor ... tanggal ....
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
Tahun Anggaran : .....
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap kualitas dan mutu pekerjaan yang saya laksanakan sebagaimana
tersebut diatas dan sanggup:
1. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilaksanakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak dan sanggup dikenakan denda atas
keterlambatan pekerjaan saya.
2. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilakukan oleh Aparat
Pemeriksa Internal Pemerintah (APIP) dan Aparat Pemeriksa Ekstern
Pemerintah (BPK) serta aparat pemeriksa lainnya apabila dalam
perhitungan pekerjaan saya terdapat temuan kekurangan pekerjaan
untuk menyetorkan kembali ke kas daerah.
3. Memberikan layanan purna jual/garansi dengan ketentuan sesuai
kontrak (disesuaikan dengan kondisi barang/jasa).
4. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban tersebut (sesuai kontrak)
maka Pengguna anggaran berhak memasukkan saya ke dalam daftar
hitam.
..........., ......................
Yang membuat pernyataan
.....................
Direktur
12. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN (Format K-1.11)
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ...........
Pada hari ini ............. tanggal .............. bulan ........... tahun .................
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………….
Jabatan : .......................... selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………
Jabatan : Direktur PT/CV/UD.........
Alamat : ……….....
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Kuitansi/Surat Pesanan
Nomor : …. Tanggal..…;
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ......... Tanggal
………;
3. Berita Acara Serah Terima Barang dan Lampirannya Nomor ......
tanggal …
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ................... atas
hasil kerja tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak mendapatkan
pembayaran sebesar Rp. ................ (............................).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
UD/CV/PT ..................... PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI UANG MUKA KONSTRUKSI
13. FORMAT KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK (Format K-1.12)
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
sesuai dengan Surat Perintah Kerja /Surat Perjanjian Nomor
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan…….. sebesar Rp.
...... (......................), sesuai ketentuan perpajakan dengan
perincian Uang Muka pekerjaan sebesar Rp. .........., sebagai
berikut :
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Daerah
Perihal : Surat Kuasa Pemotongan BPPKAD Kab Blora
Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
CV/PT ......................... untuk pembayaran pajak atas
uang muka pekerjaan ...........................
(Kegiatan ........... Sub Kegiatan...............) sesuai
dengan Surat Perintah Kerja/Kontrak
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
CV/PT ……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan ...................

Tgl. :
Ringkasan Kontrak ini kami buat sesuai dengan bunyi Surat Perjanjian/SPK
aslinya, apabila dikemudian hari timbul permasalahan sebagai akibat
diterbitkannya Ringkasan Kontrak ini, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
Kop Surat Instansi

Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas
Nomor: .................
Tanggal: ................
Mempertimbangkan dan menindaklanjuti Surat Perjanjian/Surat

Perintah Kerja Nomor ..... Tanggal: ....... dengan Penyedia ...............
paket pekerjaan ...................., dengan ini dipandang perlu
melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian.
MAKA:
Pada hari ........tanggal ................, bertempat di ...... alamat ............., telah dibuat Adendum
Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja, dengan hasil sebagai berikut:

dst
dst
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia

telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja ini pada tanggal
tersebut di atas dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Selaku CV/PT …………….
…………………… ……………
NIP Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Perihal : Permohonan Pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak
Uang Muka Pekerjaan SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA

berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja
mendapat kepercayaan untuk melaksanakan
Kabupaten Blora Tahun Anggaran .........
mengajukan permohonan pembayaran uang
muka pekerjaan sebesar Rp. ............ (……………..)
sedang pembayarannya mohon dilakukan melalui
Bank ........................ atas nama CV/PT ...........,
Nomor Rekening ..........
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Jabatan : Direktur CV/PT/.........
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
4. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja/Kuitansi/Surat Pesanan
Nomor : …. Tanggal..…;
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ......... Tanggal
………;
6. Berita Acara Serah Terima Barang dan Lampirannya Nomor ......
tanggal …

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Uang Muka
Pekerjaan ................... tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak
mendapatkan pembayaran Uang Muka sebesar Rp. ................
(............................).

CV/PT ..................... PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI MONTHTLY CERTIFICATED/TERMYN
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

Membayar Pajak MC 1,2, SKPD ....... Kabupaten Blora
dan 3 / Termyn di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
Dengan ini menyatakan sanggup untuk membayar pajak sesuai dengan
Surat Perintah Kerja /Surat Perjanjian Nomor : ............. tanggal ........ atas
pekerjaan…….. sebesar Rp. ...... (......................), sesuai ketentuan
perpajakan dengan perincian monthly certificated/termyn pekerjaan sebesar
Rp. .........., sebagai berikut :
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
Demikian surat kesanggupan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Lampiran : -- Kuasa Bendahara Umum Daerah
Pajak MC 1,2,3 /Termyn di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
Dengan ini memberi kuasa kepada Kuasa Bendahara Umum Daerah pada
BPPKAD Kab Blora untuk memerintahkan Pimpinan PT. Bank BPD
Jateng Cabang Blora untuk memindahbukukan dari rekening
nomor ................. atas nama CV/PT ......................... untuk pembayaran
pajak atas monthly certificated/termyn pekerjaan ...........................
(Kegiatan ........... Sub Kegiatan...............) sesuai dengan Surat Perintah
Kerja/Kontrak Nomor : ............... tanggal ........... Sedangkan perincian
sebagai berikut :
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.
CV/PT ……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan ...................

Tgl. :
Ringkasan Kontrak ini kami buat sesuai dengan bunyi Surat

Perjanjian/SPK aslinya, apabila dikemudian hari timbul permasalahan
sebagai akibat diterbitkannya Ringkasan Kontrak ini, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas

Nomor: .................
Tanggal: ................
Mempertimbangkan dan menindaklanjuti Surat Perjanjian/Surat Perintah

Kerja Nomor ..... Tanggal: ....... dengan Penyedia ............... paket
pekerjaan ...................., dengan ini dipandang perlu melakukan
perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian.
maka:
Pada hari ........tanggal ................, bertempat di ...... alamat ............., telah dibuat Adendum Surat
Perjanjian/Surat Perintah Kerja, dengan hasil sebagai berikut:
dst
dst
Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah
bersepakat untuk menandatangani Addendum Surat Perjanjian/Surat
Perintah Kerja ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakannya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………… ……………
NIP. Direktur
5. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN MONTHTLY

CERTIFICATED/ TERMIN (Format K-1.22)
[kop surat PENYEDIA)
Nomor : KEPADA Yth :

Lampiran : Pejabat Penandatangan Kontrak
Perihal : Permohonan pemeriksaan (*PA/KPA/PPKom) pada pekerjaan
monthly certificated/termyn ....................................................
di
BLORA
Dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa

pekerjaan .. pada perangkat daerah Kabupaten Blora
Tahun Anggaran ... yang pelaksanaannya dipercayakan
kepada kami bersadarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah
Kerja Nomor : ... tanggal ... dengan nilai pekerjaan .....
Rp. ..... (........) dan addendum kontrak (*bilamana ada)
telah mencapai MC 1,2 dan 3/ Termyn ... (persen) pada
tanggal .....
Sebagai syarat permohonan pemeriksaan kami
lampirkan data backup volume pekerjaan hasil perhitungan
bersama antara penyedia dengan (konsultan
pengawas/pengawas teknis lapangan/tim teknis/tim
pendukung) dan PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dari itu kami
mohon diadakan pemeriksaan monthly certificated/termyn
hasil pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami buat untuk
menjadikan periksa dan terima kasih.
Hormat kami,
UD/CV/PT ..............
…..........................
Direktur
6. FORMAT UNDANGAN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN TERMIN

PEKERJAAN (Format K-1.23)
(Kop Perangkat Daerah)

......... / ......
Kepada Yth.
Nomor : 1. Konsultan Pengawas; atau
Lampiran : 2. Pengawas teknis lapangan/tim teknis/
Perihal : Undangan tim pendukung (bilamana tidak ada
konsultan pengawas); dan
3. Pejabat Pembuat Komitmen (Bilamana
PPK bukan sebagai Pejabat Penandata-
ngan Kontrak)
4. PPTK
5. Penyedia
Di
BLORA
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada:

Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Acara : Rapat persiapan pemeriksaan monthly certificated/termyn
pekerjaan ......
Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
TEMBUSAN: Kepada Yth. NIP.
1. PA/KPA;
2. Arsip.
7. FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN

MONTHLY CERTIFICATED/TERMYN PEKERJAAN (Format K-1.24)
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Pemeriksaan monthly
certificated/termyn Pekerjaan ...........
No Nama Jabatan Tanda

tangan
1 2 3 4
Pemeriksa Hasil Pekerjaan
1 Pejabat penandatangan
kontrak (PA/KPA/PPKom)
2 Tim Teknis/Tenaga Ahli atau
Tim Pendukung Pejabat
penandatangan kontrak
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
1 Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
2 Pengawas Teknis Lapangan/
Konsultan Pengawas
CV/PT
Direktur/Pelaksana/Kontraktor
8. FORMAT NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN MONTHLY

CERTIFICATED/TERMYN PEKERJAAN (Format K-1.25)
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN MONTHLY

CERTIFICATED/TERMYN PEKERJAAN
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Pemeriksaan monthly
certificated/termyn Pekerjaan Konstruksi untuk Pekerjaan ............
Berdasarkan Keputusan PA/KPA Nomor ... tanggal ... tentang

Penunjukan/Pendelegasian Pelimpahan Kewenangan Pejabat
Penandatangan Kontrak, kami Pejabat Penandatangan Kontrak dan Tim
Teknis/Tenaga Ahli atau Tim Pendukung Pejabat Penandatangan Kontrak
(apabila ada) melakukan pemeriksaan monthly certificated/termyn
Pekerjaan .... (nama paket pekerjaan)
Rapat dihadiri oleh:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPKom)
2. Tim Teknis/Tenaga Ahli atau Tim Pendukung (apabila ada)

1. ....
2. ....
Dst.
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
.....
4. Pengawas Teknis Lapangan/Konsultan Pengawas
.....
5. Direktur CV/PT.
....
Rapat dibuka oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dengan penjelasan
kepada peserta sebagai berikut:
I. POKOK BAHASAN
Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa
diperlukan penjelasan dan Pejabat Penandatangan Kontrak atau Tim
Teknis/Tim Pendukung (apabila ada) berupa Penjelasan Umum, Progres,
Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan
diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : ...
b. Nilai Pekerjaan : ...
c. Nomor RUP : ...
d. UD/CV/PT : ...
e. Alamat : ...
f. Lokasi Pekerjaan : ...
g. Direktur : ...
2. Addendum Kontrak
a. Nomor : ...
b. Tanggal : ...
c. Nilai Pekerjaan : ...
d. Termin I/II/III/dst : ...
e. Masa Pelaksanaan : ...
3. Permohonan Pemeriksan berdasarkan Surat UD/CV/PT .....

Nomor ... tanggal ....
II. TATA KERJA
a. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai

kuantitas kontrak dengan kuantitas pekerjaan terlaksana
dilapangan.
b. Melaksanakan pemeriksaan pekerjaan secara visual/yang dapat
dilihat.
c. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar
kekurangan, kerusakan atau cacat – cacat pekerjaan jika ada
pekerjaan yang kurang sempurna.
III. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama
sebagai berikut:
Hari/tanggal : .... / .......
Pukul : ... s/d selesai
Tempat : ...
Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
PENGAWAS TEKNIS LAPANGAN/ PEJABATPENANDATANGAN KONTRAK

KONSULTAN PENGAWAS (PA/KPA/PPKom)
.................. .........................
Tim Teknis/Tenaga Ahli atau Tim Pendukung

Pejabat Penandatangan Kontrak (apabila ada)
1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN UD/CV/PT .............
......................... .....................
NIP. Direktur
9. FORMAT PEKERJAAN PERMOHONAN PEMERIKSAAN MONTHLY
CERTIFICATED/TERMYN PEKERJAAN (Format K-1.26)

......... / ......
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan tim pendukung (bilamana tidak ada
Pemeriksaan konsultan pengawas); dan
ngan Kontrak)
4. PPTK
5. Penyedia
Pekerjaan ........
Di
BLORA
Menindaklanjuti surat dari Direktur UD/CV/PT ... Nomor ... tanggal ...
perihal Permohonan pemeriksaan monthly certificated/termyn pekerjaan,
kami mohon bantuannya untuk dapat bersama kami mengadakan
pemeriksaan termin pekerjaan fisik dan administrasi sesuai back-up data
dari pekerjaan ... besok pada:
Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya diucapkan
terima kasih.
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
10. FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT (Format K-1.27)
DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pemeriksaan monthly certificated/termyn Pekerjaan.....
No Nama Jabatan Tanda tangan

1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
Konsultan Pengawas
CV/PT
11. FORMAT DAFTAR KERUSAKAN DAN KEKURANGAN (Format K-1.28)
DAFTAR KERUSAKAN DAN KEKURANGAN

Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Tahun Anggaran : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...
NO JENIS PEKERJAAN TEMUAN LOKASI KETERANGAN

1 2 3 4
dst
(Catata: Hasil temuan kerusakan/kekurangan dilokasi setelah diperbaiki oleh penyedia,
dicatat dalam kolom keterangan)
PENGAWAS TEKNIS LAPANGAN/ PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV/PT .............
......................... .....................
NIP. Direktur
12. FORMAT BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN MONTHLY

CERTIFICATED/TERMYN KEMAJUAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
(Format K-1.29)
BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN MONTHLY CERTIFICATED/

TERMYN KEMAJUAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
PEKERJAAN BERITA ACARA PENILAIAN

PEMERIKSAAN MONTHLY
CERTIFICATED/TERMYN
KEMAJUAN PEKERJAAN
NOMOR :
LAMPIRAN :
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ...
(apabila ada) telah mengadakan penilaian atas kemajuan fisik Pekerjaan ....
(nama paket pekerjaan)
1. Lokasi : ...
2. Pelaksana CV/PT : ...
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan
Nomor : ...
Tanggal : ...
Nomor RUP : ...
Harga Pemborongan : ...
Addendum Kontrak (Bilamana ada)
Telah mencapai prestasi ....... % meliputi:
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN KONTRAK REALISASI (MC ...

)
I PERSYARATAN VOLUM BOBOT VOLUM BOBOT
UMUM E % E %
Direksi Keet Unit
II PEKERJAN TANAH
Galian Tanah
Urugan tanah
Kembali
dst
III PEKERJAAN
KONSTRUKSI BETON
1 Beton K-225
URAIAN KONTRAK REALISASI

NO PEKERJAAN SATUAN (MC ....)
VOLUM BOBOT VOLUM BOBOT
E % E %
2 Begisting
3 Pembesian
4 Pasangan Batu
5 Pengadaan/Pasang
Baja
6 Dst
PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Plesteran
2 Pasangan kayu
3 Pengecatan
Dst
*Format tabel menyesuaikan situasi dan kondisi
Dokumen pendukung MC (Monthly certificated)/termyn terlampir

sebagaimana realisasi tersebut diatas yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini.

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Perihal : Permohonan Pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak
MC 1,2,3 dst. / Termyn SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA

mengajukan permohonan pembayaran Monthly
certificated/termyn pekerjaan sebesar Rp. ............
(……………..) sedang pembayarannya mohon
dilakukan melalui Bank ........................ atas nama
CV/PT ..........., Nomor Rekening ..........
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Jabatan : Direktur PT/CV/UD.........
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
7. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja Nomor : …. Tanggal..…;
8. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ....... Tanggal ………;
9. Berita Acara Penilaian Pemeriksan Monthly certificated/termyn
Nomor ...... tanggal …
penandatanganan Berita Acara Pembayaran Monthly certificated/
termyn Pekerjaan ................... tersebut diatas maka PIHAK KEDUA
berhak mendapatkan pembayaran Monthly certificated/ termyn
sebesar Rp. ................ (............................).


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
D. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN

PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan…….. sebesar Rp.
...... (......................), sesuai ketentuan perpajakan dengan
perincian Penyerahan Pekerjaan Pertama pekerjaan sebesar
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Daerah
Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
Penyerahan Pekerjaan Pertama pekerjaan ..................
(Kegiatan ........... Sub Kegiatan...............) sesuai
dengan Surat Perintah Kerja/Kontrak
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan ...................

Tgl. :
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
4. FORMAT RINGKASAN ADDENDUM KONTRAK (Format K-1.35)
Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas

Nomor: .................
Tanggal: ................

pekerjaan ...................., dengan ini dipandang perlu melakukan
perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian.
MAKA:
dst
dst
*isi dan tabel addendum dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi.


…………………… ……………
NIP. Direktur
5. FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENYERAHAN PEKERJAAN

PERTAMA (Format K-1.36)
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Perihal : Permohonan Pembayaran Pejabat Penandatangan Kontrak
Penyerahan Pekerjaan SKPD ………… Kabupaten Blora
Pertama di
BLORA

mengajukan permohonan pembayaran
Penyerahan Pekerjaan Pertama sebesar Rp. .........
(……………..) sedang pembayarannya mohon
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN UNTUK

PENYERAHAN PERTAMA (Format K-1.37)

untuk serah terima pertama ................................................
pekerjaan di
BLORA

pekerjaan .. pada perangkat daerah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran ... yang pelaksanaannya dipercayakan kepada
kami bersadarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja
Nomor : ... tanggal ... dengan nilai pekerjaan ..... Rp. .....
(........) dan addendum kontrak (*bilamana ada) telah selesai
100% (seratus persen) pada tanggal .....
Sebagai syarat permohonan pemeriksaan kami
lampirkan data backup volume pekerjaan hasil perhitungan
bersama antara penyedia dengan (konsultan
pengawas/pengawas teknis lapangan/tim teknis/tim
pendukung) dan PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dari itu kami mohon
diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami buat untuk
menjadikan periksa dan terima kasih.
Hormat kami,
CV/PT ..............
…..........................
Direktur
7. FORMAT UNDANGAN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

UNTUK PENYERAHAN PERTAMA (Format K-1.38)

......... / ......
Kepada Yth.
Perihal : Undangan tim pendukung (bilamana tidak ada
konsultan pengawas); dan
ngan Kontrak)
4. PPTK
5. Penyedia
Di
BLORA
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada:

Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Acara : Rapat persiapan pemeriksaan pekerjaan untuk
penyerahan pertama.
Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
8. FORMAT DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN

PEKERJAAN UNTUK PENYERAHAN PERTAMA (Format K-1.39)
DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
penyerahan pertama

tangan
1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
Konsultan Pengawas
CV/PT
9. FORMAT NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN UNTUK

PENYERAHAN PERTAMA
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
penyerahan pertama ………

(apabila ada) melakukan pemeriksaan pemeriksaan pekerjaan untuk
penyerahan pertama untuk Pekerjaan .... (nama paket pekerjaan)
Rapat dihadiri oleh:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPKom)
2. Tim Teknis/Tenaga Ahli atau Tim Pendukung (apabila ada)

1. ....
2. ....
Dst.
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
.....
4. Pengawas Teknis Lapangan/Konsultan Pengawas
.....
5. Direktur CV/PT.
....
Rapat dibuka oleh Pejabat Penandatangan Kontrak dengan penjelasan
kepada peserta sebagai berikut:
I. POKOK BAHASAN
Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa
diperlukan penjelasan dan Pejabat Penandatangan Kontrak atau Tim
Teknis/Tim Pendukung (apabila ada) berupa Penjelasan Umum, Progres,
Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan
diperiksa.
4. Penjelasan Umum
h. Paket : ...
i. Nilai Pekerjaan : ...
j. Nomor RUP : ...
k. CV/PT : ...
l. Alamat : ...
m. Lokasi Pekerjaan : ...
n. Direktur : ...
5. Addendum Kontrak
f. Nomor : ...
g. Tanggal : ...
h. Nilai Pekerjaan : ...
i. Termin I/II/III/dst : ...
j. Masa Pelaksanaan : ...
6. Permohonan Pemeriksan berdasarkan Surat CV/PT .....

Nomor ... tanggal ....
II. TATA KERJA
d. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai

kuantitas kontrak dengan kuantitas pekerjaan terlaksana
dilapangan.
e. Melaksanakan pemeriksaan pekerjaan secara visual/yang dapat
dilihat.
f. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar
kekurangan, kerusakan atau cacat – cacat pekerjaan jika ada
pekerjaan yang kurang sempurna.
III. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama
sebagai berikut:
Hari/tanggal : .... / .......
Pukul : ... s/d selesai
Tempat : ...
Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
PENGAWAS TEKNIS LAPANGAN/ PEJABATPENANDATANGAN KONTRAK

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur
10. FORMAT DAFTAR KERUSAKAN DAN KEKURANGAN (Format K-1.41)
DAFTAR KERUSAKAN DAN KEKURANGAN

Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...

1 2 3 4
dst
(Catata: Hasil temuan kerusakan/kekurangan dilokasi setelah diperbaiki oleh penyedia,
dicatat dalam kolom keterangan)

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur
11. FORMAT BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN UNTUK

PENYERAHAN PERTAMA
PEKERJAAN BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN
PEKERJAAN UNTUK PENYERAHAN
PERTAMA
NOMOR :
LAMPIRAN :
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ...
(apabila ada) telah mengadakan penilaian atas kemajuan fisik Pekerjaan ....
(nama paket pekerjaan)
1. Lokasi : ...
2. Pelaksana CV/PT : ...
3. Berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja
Pemborongan Pekerjaan
Nomor : ...
Tanggal : ...
Nomor RUP : ...
Harga Pemborongan : ...
Addendum Kontrak (Bilamana ada)
Telah mencapai prestasi ....... % meliputi:
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN KONTRAK REALISASI (MC 100)

I PERSYARATAN VOLUM BOBOT VOLUM BOBOT
UMUM E % E %
Direksi Keet Unit
II PEKERJAN TANAH
Galian Tanah
Urugan tanah
Kembali
dst
III PEKERJAAN
KONSTRUKSI BETON
1 Beton K-225
URAIAN KONTRAK REALISASI (MC

NO PEKERJAAN SATUAN 100)
VOLUM BOBOT VOLUM BOBOT
E % E %
2 Begisting
3 Pembesian
4 Pasangan Batu
5 Pengadaan/Pasang
Baja
6 Dst
PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Plesteran
2 Pasangan kayu
3 Pengecatan
Dst
Dokumen pendukung Pemeriksaan Pekerjaan untuk Penyerahan Pertama

terlampir sebagaimana realisasi tersebut diatas yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen ini.

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur
12. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN PENYERAHAN PEKERJAAN

PERTAMA (Format K-1.43)

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Jabatan : Direktur CV/PT.........
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
10.Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja Nomor : …. Tanggal..…;
11.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ....... Tanggal ………;
12.Berita Acara Penilaian Pemeriksan Pekerjaan untuk Penyerahan
Pertama Nomor ...... tanggal …

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan untuk Penyerahan
Pertama Pekerjaan ................... tersebut diatas maka PIHAK KEDUA
berhak mendapatkan pembayaran sebesar Rp. ................
(............................).


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
13. FORMAT BERITA ACARA PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN

PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (Format K-1.44)

BERITA ACARA
PENELITIAN DAN PEMERIKSAN PEKERJAAN
PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Pekerjaan : ....
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ....
Sumber Dana : ....
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Penandatangan Kontrak sebagai Penerima Hasil
Pekerjaan ... pada SKPD ... dan dibantu oleh Tim Teknis/Tenaga Ahli /
Tim Pendukung Pejabat Penandatangan Kontrak (apabila ada) sebagai
berikut:
1. ....
2. ....
3. ....
Berdasarkan:
1. Surat Direktur CV/PT Nomor ... tanggal ... bulan ... tahun ...
tentang permohonan pemeriksaan.
2. Surat Pejabat Penandatangan kontrak nomor ... tanggal ...
bulan ... tahun ... tentang pemeriksaan pekerjaan.
3. Surat keputusan penunjukan Tim Teknis / Tenaga Ahli atau Tim
Pendukung Pejabat Penandatangan Kontrak (apabila ada)
nomor ... tanggal ... bulan ... tahun ...
Setelah mengadakan pemeriksaan sebagaimana tersebut diatas pada
pelaksanaan pekerjaan ... yang dilaksanakan CV/PT ... berdasarkan
SPK/Surat Perjanjian Nomor ... tanggal ... bulan ... tahun ... (bilamana
ada) maka Pejabat Penandatangan Kontrak berpendapat sebagai
berikut:
1. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut telah diselesaikan oleh CV/PT

100% pada tanggal ...
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut telah diselesaikan oleh CV/PT

100% pada tanggal ...... dan telah dikenakan denda senilai Rp. ...
(apabila pekerjaan tersebut terlambat) .
3. Pekerjaan tersebut dalam keadaan baik dan dapat diterima untuk
diserahkan pertama kali (Provisional Hand Over/PHO).
4. Selama masa pemeliharaan semua kerusakan dan kekurangan
yang terjadi, menjadi tanggung jawab CV/PT ... dan dilakukan
secara berkala.
5. Peleksana pekerjaan CV/PT ... bertanggung jawab sepenuhnya
apabila terjadi ketidaksesuaian spesifikasi maupun
ketidaksesuaian volume pekerjaan.
6. Pelaksana pekerjaan CV/PT ... bertanggung jawab sepenuhnya
apabila terjadi/terdapat temuan dari aparat pemeriksa internal
pemerintah (APIP) atau aparat pemeriksa eksteren pemerintah
(BPK) dan aparat pemeriksa lainnya.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................. .........................

1. ........ (Ketua) 1. ...
2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS SETUJU HASIL PEMERIKSAAN

KEGIATAN CV/PT ......................
......................... .....................
NIP. Direktur
14. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA HASIL

PEKERJAAN PENYERAHAN PERTAMA (PHO) (Format K-1.45)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)
Nomor ...
Kegiatan : ...
Pekerjaan : ....
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ....
Sumber Dana : ....
Nomor RUP : ...
Pelaksana CV/PT : ...
Alamat : ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Kerja/Surat Perjanjian Nomor ... tanggal ... dan
addendum kontrak (bilamana ada);
2. SPK/Surat Perjanjian Nomor ... tanggal ...
3. Justifikasi teknis;
4. Surat Pernyataan Pelaksanaan Pekerjaan tidak terlambat dari
pejabat pelaksana teknis kegiatan dan pengawas
teknis/konsultan teknis lapangan tanggal ...
5. Berita Acara penelitian dan pemeriksaan pekerjaan selesai tanggal
....
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kepada PIHAK
KESATU pekerjaan ...
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan dari PIHAK
KEDUA pekerjaan ...
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan yang telah selesai
dilaksanakan kepada PIHAK KESATU dengan memberikan jaminan
kualitas atas hasil pelaksanaan pekerjaan yang diserahkan.
Pasal 4
PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa
pemeliharaan terhitung sejak tanggal .... sampai dengan .... (....) hari
kalender.
Pasal 5
Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana
mestinya, maka PIHAK KESATU berhak mencairkan jaminan
pemeliharaan untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan dan PIHAK
KEDUA sanggup dimasukkan dalam daftar hitam.
Pasal 6
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai
secukupnya.
........ , ......
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

CV/PT ...... PA/KPA/PPKom selaku
Pekerjaan ....................................
................. ......................
Direktur NIP.
15. FORMAT SURAT PERNYATAAN TERLAMBAT/TIDAK TERLAMBAT

(Format K-1.46)
SURAT PERNYATAAN
1. ..... PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen selaku Pejabat
Penandatangan Kontrak
2. .... Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. .... Konsultan pengawas atau pengawas teknis lapangan/tim
teknis/tim pendukung (Bilamana tidak ada konsultan pengawas)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Pekerjaan : ....
Lokasi : ....
Nilai Kontrak : ....
Sumber dana : ....
Nomor RUP : ....
Pelaksana : ....
Alamat : ....
Berdasarkan Surat Perintah Melaksanakan Kerja (SPMK) Nomor ...
tanggal ... pekerjaan dimaksud harus selesai pada tanggal ... sedang
kenyataannya pekerjaan tersebut selesai pada tanggal ....
Dengan demikian maka pekerjaan dimaksud dinyatakan:
TERLAMBAT (...... hari kalender) / TIDAK TERLAMBAT
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
......, .....
PEJABAT PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS ATAU PA/KPA/PPK
TEKNIS KEGIATAN PENGAWAS TEKNIS LAPANGAN/ SELAKU PEJABAT
TIM TEKNIS/TIM PENDUKUNG PENANDATANGAN
(BILAMANA TIDAK ADA KONTRAK)
KONSULTAN PENGAWAS)
............................ .................................. .....................

Nama : ...
Jabatan : Direktur CV/PT ....
Alamat : ...
Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja Nomor ... tanggal ... dan
addendum kontrak (bilaman ada).
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor ... tanggal ...
Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : Rp. ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
terhadap kualitas dan mutu pekerjaan yang saya laksanakan
sebagaimana tersebut diatas dan sanggup:
1. Memenuhi hasil pemeriksaan lapangan yang dilaksanakan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak dan sanggup dikenakan denda atas
2. Memenuhi Hasil Pemeriksaan Lapangan yang dilaksanakan oleh
Aparat Pemeriksa Internal Pemerintah dan Aparat Pemeriksa Ekstern
untuk menyetorkan kembali ke kas daerah pemerintah kabupaten
Blora.
3. Memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan sehingga
kondisi lapangan/fisik tetap seperti pada saat penyerahan tahap
pertama (PHO) dan apabila saya tidak melaksanakan kewajiba
tersebut maka pejabat penandatangan kontrak berhak untuk
menggunakan uang retensi atau jamianan pemeliharaan untuk
membiayai pemeliharaan tersebut dan perusahaan saya sanggup
dimasukkan dalam daftar hitam.
4. Menyerahkan administrasi dalam proses serah terima akhir pekerjaan
(Final Hand Over/FHO) apabila saya tidak melaksanakan kewajiban
tersebut maka Pengguna Anggaran berhak memasukkan perusahan
saya ke dalam daftar hitam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab.
......, ......
Yang membuat pernyataan,
.....................
Direktur
17. FORMAT LAPORAN HASIL PEKERJAAN UNTUK PENYERAHAN

PERTAMA KONSTRUKSI (PHO) (Format K-1.48)
LAPORAN HASIL PEKERJAAN UNTUK PENYERAHAN PERTAMA

KONSTRUKSI (PHO)
..........., ..........
Kepada Yth.
Nomor : .... PenggunaAnggaran/ Kuasa
Lampiran : ... Pengguna Anggaran
Perihal : Laporan Hasil Penyerahan Pekerjaan .....
Pertama Pekerjaan di
BLORA
Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa

hasil pelaksanaan pemeriksaan pekerjaan dapat
diterima untuk penyerahan pekerjaan pertama (PHO),
sebagaimana berita acara terlampir.
Demikian untuk menjadika periksa.
PA/KPA/PPKom
selaku
Pekerjaan ..........................................
......................
NIP.
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA

KONSULTANSI PERENCANAAN KONSTRUKSI
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan jasa konsultan
perencanaan …….. sebesar Rp. ...... (......................), sesuai
ketentuan perpajakan dengan perincian pekerjaan sebesar
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
pekerjaan jasa konsultan perencanaan
pekerjaan .................. (Kegiatan ........... Sub
Kegiatan...............) sesuai dengan Surat Perintah
Kerja/Kontrak Nomor : ............... tanggal ...........
Sedangkan perincian sebagai berikut :
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan Jasa Konsultan Perencanaan ........

Tgl. :
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas

Nomor: .................
Tanggal: ................

pekerjaan Jasa Konsultan Perencanaan ...................., dengan ini
dipandang perlu melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat
Perjanjian.
MAKA:
dst
dst


…………………… ……………
NIP. Direktur
5. FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PEKERJAAN JASA

KONSULTAN PERENCANA (Format K-1.53)
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Pekerjaan Jasa Konsultan SKPD ………… Kabupaten Blora
Perencana Konstruksi di
BLORA

Pekerjaan Jasa Konsultan Perencanaan sebesar
Rp. ......... (……………..) sedang pembayarannya
nama CV/PT ..........., Nomor Rekening ..........
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN JASA KONSULTAN

PERENCANA (Format K-1.54)
[kop surat penyedia)

Pekerjaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi .....................
Perencanaan....................... di
BLORA

pekerjaan .. pada perangkat daerah......Kabupaten Blora Tahun
Anggaran ... yang pelaksanaannya dipercayakan kepada kami
bersadarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja Nomor : ...
tanggal ... dengan nilai pekerjaan Rp. ..... (........) dan
addendum kontrak (*bilamana ada) telah mencapai 100%
(seratus persen) pada tanggal .....
Sebagai syarat permohonan pemeriksaan kami lampirkan
data backup volume pekerjaan hasil perhitungan bersama
antara penyedia dengan tim teknis/tim pendukung dan pejabat
pembuat komitmen.
diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan perencanaan tersebut.
Demikian permohonan ini kami buat untuk menjadikan
periksa dan terima kasih.
Hormat kami,
CV/PT ..............
…..........................
Direktur
7. FORMAT UNDANGAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

PERENCANAAN KONSTRUKSI (Format K-1.55)

......... / ......
Kepada Yth.
Nomor : 1. Tim Teknis/Tim Pendukung; atau
Lampiran : 2. Pejabat Pembuat Komitmen (Bilamana
Perihal : Undangan PPK bukan sebagai Pejabat Penandata-
ngan Kontrak
3. PPTK
4. Penyedia
Pekerjaan ........
Di
BLORA
Menindaklanjuti surat dari Direktur CV/PT ...
Nomor ... tanggal ... perihal Permohonan pemeriksaan
pekerjaan jasa konsultansi perencanaan, kami mohon
bantuannya untuk dapat bersama kami mengadakan
pemeriksaan hasil dari pekerjaan jasa konsultan
perencanaan konstruksi ………... besok pada:
Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas
bantuannya diucapkan terima kasih.
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pemeriksaan hasil pekerjaan jasa konsultansi ...........

1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
CV/PT
Pelaksana
9. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN JENIS PEKERJAAN PERENCANAAN /

KONSTRUKSI (Format K-1.57)
DAFTAR KEKURANGAN JENIS PEKERJAAN

Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...

1 2 3 4
dst
(Catata: Hasil temuan kekurangan dilokasi setelah diperbaiki oleh penyedia, dicatat dalam
kolom keterangan)

(PA/KPA/PPKom)
.........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur
10. FORMAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA

KONSULTANSI PERENCANAAN KONSTRUKSI (Format K-1.58)
[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PERENCANAN
KONSTRUKSI…………………………
Nomor .............
Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan jasa konsultansi pada:
Sumber Dana : ..........
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......
1. Pekerjaan jasa konsultansi diserahkan untuk diperiksa pada
tanggal ..... yang seharusnya diserahkan tanggal .........., maka
pekerjaan tersebut TERLAMBAT/TEPAT WAKTU, *sehingga dikenakan
denda sesuai syarat-syarat kontrak (*apabila pekerjaan terlambat);
Jasa Surat Perintah Jumlah

Konsultan Kerja/Kontrak
No Yang Tanggal Nomor Volume Harga Jumlah Keterangan
Diperiksa Satuan Harga
1 Biaya Sesuai
Personil /Tidak
1. Sesuai
2.
dst
2 Biaya Non Sesuai
Personil /Tidak
- Sesuai
-
Jumlah
*Format table disesuaikan dengan kontrak
NAMA
PEKERJAAN
Biaya Personil Ada / tidak ada Sesuai/Tidak
...... sesuai
Biaya Non Personil Ada / tidak ada Sesuai/Tidak

...... sesuai

Adapun hasil pekerjaan tersebut berupa dokumen hasil pekerjaan/laporan
hasil pekerjaan dan invoice/bukti pembayaran personil dan non personil
pekerjaan kami lampirkan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Berita Acara Pemeriksaan ini.
Demikian berita acara hasil pemeriksaan jasa konsultansi ini kami buat
dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
......................
NIP.
11. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PEKERJAAN JASA

[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
Nomor .............
Pekerjaan : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan:
1. (*Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja) Nomor .... tanggal .....
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor ........ tanggal .....
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Nomor ....
tanggal ....

pekerjaan jasa konsultansi ..... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan jasa konsultansi ......... 100%

(seratus persen) berupa dokumen dan Laporan atas hasil pekerjaan kepada
PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima hasil pekerjaan jasa

konsultansi .................100% (seratus persen) berupa dokumen hasil
pekerjaan/laporan hasil pekerjaan dan invoice/bukti pembayaran personil
dan non personil pekerjaan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat
Perjanjian/Surat Perintah Kerja.
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan jasa

konsultansi yang dilaksanakan kepada PIHAK KESATU.
Pasal 4

terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima pekerjaan jasa konsultansi ini.
Pasal 5
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV/PT ................... PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK
(PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
*isi pasal dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi serah terima jasa
12. FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAANJASA

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
NOMOR :
TANGGAL :
JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI YANG DITERIMA
No Jasa Kontrak/Surat Jumlah

Konsultansi Perintah Kerja
Yang Tanggal Nomor Volume Harga Jumlah Ket.
Diperiksa Satuan harga
1 Biaya
Personil
........
2 Biaya Non
Personil
.....
Total
Terbilang .........
*Format disesuaikan dengan SPK/Kontrak
Berdasarkan biaya sebagaimana tabel tersebut diatas PIHAK KESATU

menerima hasil pekerjaan tersebut berupa dokumen hasil
pekerjaan/laporan hasil pekerjaan dilengkapi invoice/bukti pembayaran
personil dan non personil dari PIHAK KEDUA yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.

CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
selaku
................ ......................
Direktur NIP.

Nama : .......
Jabatan : Direktur CV/PT .....
Alamat : .......
Berdasarkan:
(*Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja) Nomor ... tanggal .... dan addendum
kontrak (*bilamana ada)
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor ... tanggal ....
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
kontrak (disesuaikan dengan kondisi pekerjaan jasa konsultansi).
hitam.
..........., ,,,,,,,,,,,,,
.....................
Direktur
14. FORMAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN KONSTRUKSI (Format K-1.62)
[kop surat K/L/PD]
......... , ...............
Kepada Yth.
Serah Terima Pekerjaan Jasa Kabupaten Blora
Konsultan Perencanaan di
BLORA
Bersama ini dilaporkan dengan hormat bahwa hasil

pelaksanaan dan serah terima hasil pekerjaan berupa
dokumen dan laporan atas jasa konsultan ........ DAPAT
DITERIMA untuk penyerahan pekerjaan, sebagaimana
berita acara terlampir.
(PA/KPA/PPKOM)
selaku
............................
NIP.
15. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA KONSULTAN

PERENCANA (Format K-1.63)

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
15.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jasa Konsultan Perencanaan

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Jasa Konsultan
Perencanaan Pekerjaan ................... tersebut diatas maka PIHAK KEDUA
(............................).


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
F. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA

KONSULTANSI PENGAWASAN KONSTRUKSI
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan jasa konsultan
pengawasan …….. sebesar Rp. ...... (......................), sesuai
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
pekerjaan jasa konsultan pengawasan
pekerjaan .................. (Kegiatan ........... Sub
Kegiatan...............) sesuai dengan Surat Perintah
Kerja/Kontrak Nomor : ............... tanggal ...........
Sedangkan perincian sebagai berikut :
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan ........

Tgl. :
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas

Nomor: .................
Tanggal: ................

pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan ...................., dengan ini
dipandang perlu melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat
Perjanjian.
MAKA:
dst
dst


…………………… ……………
NIP. Direktur

KONSULTAN PENGAWAS (Format K-1.68)
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Pekerjaan Jasa Konsultan SKPD ………… Kabupaten Blora
Pengawasan Konstruksi di
BLORA

Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan sebesar
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN JASA KONSULTAN

PENGAWASAN (Format K-1.69)

Pekerjaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi .....................
Pengawasan....................... di
BLORA

pembuat komitmen.
Hormat kami,
CV/PT ..............
…..........................
Direktur

PENGAWASAN KONSTRUKSI (Format K-1.70)

......... / ......
Kepada Yth.
ngan Kontrak
3. PPTK
4. Penyedia
Pekerjaan ........
Di
BLORA
pekerjaan jasa konsultansi perencanaan, kami mohon
bantuannya untuk dapat bersama kami mengadakan
pemeriksaan hasil dari pekerjaan jasa konsultan
pengawasan konstruksi ………... besok pada:
Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pemeriksaan hasil pekerjaan jasa konsultansi ...........

1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
CV/PT
Pelaksana
9. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN JENIS PEKERJAAN PENGAWASAN


Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...

1 2 3 4
dst
kolom keterangan)

(PA/KPA/PPKom)
.........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur

KONSULTANSI PENGAWASAN KONSTRUKSI (Format K-1.73)
[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN
KONSTRUKSI…………………………
Nomor .............
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......

Konsultan Kerja/Kontrak
1 Biaya Sesuai
Personil /Tidak
1. Sesuai
2.
dst
2 Biaya Non Sesuai
Personil /Tidak
- Sesuai
-
Jumlah
NAMA
PEKERJAAN
...... sesuai

...... sesuai

mestinya.

CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
......................
NIP.

[kop surat K/L/PD]

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN KONSTRUKSI
Nomor .............
Pekerjaan : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan:
tanggal ....

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

(PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
12. FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN JASA


NOMOR :
TANGGAL :

1 Biaya
Personil
........
2 Biaya Non
Personil
.....
Total
Terbilang .........


CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
selaku
................ ......................
Direktur NIP.

Nama : .......
Alamat : .......
Berdasarkan:
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
hitam.
..........., ,,,,,,,,,,,,,
.....................
Direktur

JASA KONSULTANSI PENGAWASAN KONSTRUKSI (Format K-1.77)
[kop surat K/L/PD]
......... , ...............
Kepada Yth.
Konsultan di
BLORA
dokumen dan laporan atas jasa konsultan ........ DAPAT
DITERIMA untuk penyerahan pekerjaan, sebagaimana
berita acara terlampir.
(PA/KPA/PPKOM)
selaku
............................
NIP.
15. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA KONSULTAN

PENGAWASAN (Format K-1.78)

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
18.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jasa Konsultan Perencana

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Jasa Konsultan
Pengawasan Pekerjaan ................... tersebut diatas maka PIHAK KEDUA
(............................).


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
G. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA

KONSULTANSI SELAIN KONSTRKSI
KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan jasa konsultansi
selain konstruksi pekerjaan …….. sebesar Rp. ......
(......................), sesuai ketentuan perpajakan dengan
perincian pekerjaan sebesar Rp. .........., sebagai berikut :
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA
........, ...............

Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
pekerjaan jasa konsultansi selain konstruksi pekerjaan
.................. (Kegiatan ........... Sub Kegiatan...............)
sesuai dengan Surat Perintah Kerja/Kontrak
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan Jasa Konsultansi Selain Konstruksi

Pekerjaan ........

Tgl. :
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.
Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas
Nomor: .................
Tanggal: ................

pekerjaan Jasa Konsultansi Selain Konstruksi Pekerjaan ....................,
dengan ini dipandang perlu melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/
Surat Perjanjian.
maka:
dst
dst


…………………… ……………
NIP. Direktur

KONSULTANSI SELAIN KONSTRUKSI (Format K-1.83)
KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………

Perihal : Permohonan Pejabat Penandatangan Kontrak
Pembayaran SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA

mengajukan permohonan pembayaran Jasa
Konsultansi slain konstruksi Pekerjaan ….. sebesar
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN JASA KONSULTANSI SELAIN


BLORA

tanggal ... dengan nilai pekerjaan jasa konsultansi selain
konstruksi sebesar Rp. ..... (........) dan addendum kontrak
(*bilamana ada) telah mencapai 100% (seratus persen) pada
tanggal .....
pembuat komitmen.
Hormat kami,
CV/PT ..............
…..........................
Direktur

SELAIN KONSTRUKSI (Format K-1.85)

......... / ......
Kepada Yth.
ngan Kontrak
3. PPTK
4. Penyedia
Pekerjaan ........
Di
BLORA

pekerjaan jasa lainnya, kami mohon bantuannya untuk
dapat bersama kami mengadakan pemeriksaan hasil dari
pekerjaan jasa konsultansi selain konstruksi pekerjaan
………... besok pada:
Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pemeriksaan hasil pekerjaan jasa konsultansi selain
konstruksi pekerjaan ...........

1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
CV/PT
Pelaksana
9. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN JENIS PEKERJAAN JASA


Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...

1 2 3 4
dst
kolom keterangan)

(PA/KPA/PPKom)
.........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur

[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI SELAIN
KONSTRUKSI PEKERJAAN …………
Nomor .............
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......

Lainnya Kerja/Kontrak
1 Biaya Sesuai
Personil /Tidak
1. Sesuai
2.
dst
2 Biaya Non Sesuai
Personil /Tidak
- Sesuai
-
3 Spesifikasi/
dll.
Jumlah
NAMA
PEKERJAAN
...... sesuai
...... sesuai
Spesifikasi/ dll. Ada / tidak ada Sesuai/Tidak

sesuai
mestinya.

CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
......................
NIP.

[kop surat K/L/PD]

PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PEKERJAAN …..
Nomor .............
Pekerjaan : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan:
tanggal ....

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3
Pasal 4

Pasal 5

(PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.


NOMOR :
TANGGAL :

1 Biaya
Personil
........
2 Biaya Non
Personil
.....
3 Spesifikasi
Dll.
Total
Terbilang .........


CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
selaku
................ ......................
Direktur NIP.

Nama : .......
Alamat : .......
Berdasarkan:
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
hitam.
..........., ,,,,,,,,,,,,,
.....................
Direktur
JASA KONSULTANSI SELAIN KONSTRUKSI (Format K-1.92)
[kop surat K/L/PD]
......... , ...............
Kepada Yth.
Konsultan di
BLORA

dokumen dan laporan atas jasa konsultan selain
konstruksi pekerjaan ........ DAPAT DITERIMA untuk
penyerahan pekerjaan, sebagaimana berita acara
terlampir.
(PA/KPA/PPKOM)
selaku
............................
NIP.
15. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA KONSULTAN SELAIN


Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
21.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jasa Konsultansi Nomor ......
tanggal …

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Jasa Konsultansi
mendapatkan pembayaran sebesar Rp. ................ (............................).


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
H. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA

LAINNYA (KEAMANAN, KEBERSIHAN PERJALANAN DINAS PAKET
MEETING DAN SEJENISNYA)

KOP SURAT PENYEDIA
…………., ………….

di
B L O R A
Dengan hormat,
Nama : ……………
Jabatan : Direktur
Alamat : ……………. …….
Nomor Rekening : .........................
Bank : .........................
: ............. tanggal ........ atas pekerjaan jasa lainnya
pekerjaan …….. sebesar Rp. ...... (......................), sesuai
PPh ........ : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………………………
CV/PT.................
……………………
Direktur
KOP SURAT PENYEDIA

........, ...............

Pajak di
BLORA
Dengan hormat,
Nama : ………………..
Alamat : …………………
Nomor Rekening : ......................
Bank : ......................
pekerjaan jasa lainnya pekerjaan .................. (Kegiatan
........... Sub Kegiatan...............) sesuai dengan Surat
Perintah Kerja/Kontrak Nomor : ...............
tanggal ........... Sedangkan perincian sebagai berikut :
PPh .... : Rp. …………..
--------------------------+
Terbilang : ……………………………………
UD/CV/PT
……………………..
………………………..
Direktur
[kop surat K/L/PD]

RINGKASAN KONTRAK
Pekerjaan Jasa Lainnya
Pekerjaan ........

Tgl. :
diterbitkannya Ringkasan Kontrak ini, kami bersedia bertanggung jawab
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.......... , ............
CV/PT ................. selaku
…................................. .................................
Direktur NIP.

Kop Surat Instansi
Adendum Kontrak
Nomor : ..................
Tanggal : ..................
Atas

Nomor: .................
Tanggal: ................

pekerjaan Jasa Lainnya Pekerjaan ...................., dengan ini dipandang
perlu melakukan perubahan Surat Perintah Kerja/ Surat Perjanjian.
maka:
dst
dst


…………………… ……………
NIP. Direktur

KOP SURAT PENYEDIA
………….., ……………
SKPD ………… Kabupaten Blora
di
BLORA

Pekerjaan Jasa Lainnya Pekerjaan ….. sebesar Rp.
......... (……………..) sedang pembayarannya mohon
CV/PT. ……………..
……………………
Direktur
6. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN JASA LAINNYA (Format

K-1.99)

Pekerjaan Jasa Lainnya Jasa Lainnya .....................
di
BLORA

pembuat komitmen.
Hormat kami,
CV/PT ..............
…..........................
Direktur
7. FORMAT UNDANGAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA LAINNYA

(Format K-1.100)

......... / ......
Kepada Yth.
ngan Kontrak
3. PPTK
4. Penyedia
Pekerjaan ........
Di
BLORA

pekerjaan jasa lainnya, kami mohon bantuannya untuk
dapat bersama kami mengadakan pemeriksaan hasil dari
pekerjaan jasa lainnya pekerjaan ………... besok pada:
Hari/tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
PA/KPA/PPKom
Selaku
Pekerjaan ........
........................
1. PA/KPA;
2. Arsip.
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pemeriksaan hasil pekerjaan jasa lainnya pekerjaan
...........

tangan
1 2 3 4
(apabila ada)
(apabila ada)
dst
Unsur Lapangan
Kegiatan
CV/PT
Pelaksana
9. FORMAT DAFTAR KEKURANGAN JENIS PEKERJAAN JASA

LAINNYA (Format K-1.102)

Pekerjaan : ...
Nilai Kontrak : ...
Lokasi : ...
Sumber Dana : ...
Nomor RUP : ...
Pelaksana : ...
Alamat : ...

1 2 3 4
dst
kolom keterangan)

(PA/KPA/PPKom)
.........................

1. ........ (Ketua) 1. ...

2. ........ (Sekretaris) 2. ...
3. ........ (Anggota) 3. ...
Dst.
......................... .....................
NIP. Direktur

[kop surat K/L/PD]
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA LAINNYA
PEKERJAAN …………
Nomor .............
Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan jasa lainnya pada:
Nomor RUP : ..........
Nilai Kontrak : Rp. ....... (..........)
Penyedia : ..........
Alamat : ......
HARGA SATUAN
NO KOMPONEN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
A Perincian upah Personil
1 Upah Tenaga
2 THR
3 BPJS
B Perincian Biaya Non

Personil
1 ....
2 Dst.
C Managemen Fee
1 ...
D Dst.
JUMLAH TOTAL
*komponen biaya dalam tabel menyesuaikan situasi dan kondisi
NAMA BARANG/JENIS
NO PEKERJAAN TEMUAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
Perincian Upah Personil Ada / tidak ada Sesuai/Tidak sesuai
......
Biaya Biaya Non Personil Ada / tidak ada Sesuai/Tidak sesuai

......
Managemen Fee Ada / tidak ada Sesuai/Tidak sesuai
Dst.
*komponen pemeriksaan dalam tabel menyesuaikan situasi dan kondisi

Demikian berita acara hasil pemeriksaan jasa lainnyai ini kami buat dengan
penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.
......................
NIP.

[kop surat K/L/PD]

PEKERJAAN JASA LAINNYA PEKERJAAN …..
Nomor .............
Pekerjaan : .......
Nomor RUP : .......
Nilai Kontrak : Rp. ....... ( ....................)
Penyedia : ........
Alamat : ........
ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan:
3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Jasa Lainnya Nomor ....
tanggal ....

pekerjaan jasa lainnya ..... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan jasa lainnya ......... 100%

Pasal 2

lainnya .................100% (seratus persen) berupa dokumen hasil
Pasal 3
PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan jasa lainnya
yang dilaksanakan kepada PIHAK KESATU.
Pasal 4

terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima pekerjaan jasa lainnya ini.
Pasal 5

(PA/KPA/PPKOM)
................ ......................
Direktur NIP.


PEKERJAAN JASA LAINNYA
NOMOR :
TANGGAL :
JASA LAINNYA YANG DITERIMA

HARGA SATUAN
NO KOMPONEN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
A Perincian upah
Personil
1 Upah Tenaga Orang Bln/hari/dst
2 THR Orang Bln/hari/dst
3 BPJS Orang Bln/hari/dst
B Perincian Biaya
Non Personil
1 ....
2 Dst.
C Managemen Fee
1 ...
D dst.
JUMLAH TOTAL
*komponen biaya dalam tabel menyesuaikan situasi dan kondisi


CV/PT ................... (PA/KPA/PPKOM)
selaku
................ ......................
Direktur NIP.

Nama : .......
Alamat : .......
Berdasarkan:
Pekerjaan : .....
Sumber dana : .....
Nomor RUP : .....
Nilai kontrak : Rp. ...... (....................)
kontrak (disesuaikan dengan kondisi pekerjaan jasa lainnya).
hitam.
..........., ,,,,,,,,,,,,,
.....................
Direktur
JASA LAINNYA (Format K-1.107)
[kop surat K/L/PD]
......... , ...............
Kepada Yth.
Lainnya di
BLORA

dokumen dan laporan atas jasa lainnya pekerjaan ........
DAPAT DITERIMA untuk penyerahan pekerjaan,
sebagaimana berita acara terlampir.
(PA/KPA/PPKOM)
selaku
............................
NIP.
15. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN JASA LAINNYA (Format K-

1.108)

Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
24.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jasa Lainnya Nomor ......
tanggal …

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Jasa Lainnya


selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
I. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN SWAKELOLA
1. FORMAT PERMOHONAN PELAKSANA SWAKELOLA (Format K-1.109)

……….., ……………
Kepada Yth.
Nomor : Kepala …. (*Kementerian/Lembaga/
Sifat : Perangkat Daerah Lain Pelasana
Lampiran : Swakelola)
Perihal : Permohonan Pelaksana .......................
Swakelola Tipe II di –
…………….
Dalam rangka pelaksanaan pengadaan melalui

swakelola tipe II Instansi Pemerintah Lain Kegiatan …. Pada
SKPD/ Unit Kerja …. Kabupaten Blora, dengan ini
mengharap kesediaan Saudara untuk melaksnakan
pekerjaan dengan swakelola tipe II dengan penjelasan
pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen
perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana
Anggaran Biaya terlampir.
Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan
dimaksud, dimohon kepada saudara untuk memberikan
tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal ……
Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja
…. Kabupaten Blora tahun Anggaran … untuk kegiatan
dengan kode …. Sub Kegiatan …. Kode rekening …
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih
atas kerjasamanya.
PA/KPA
................
NIP.
TEMBUSAN: Kepada Yth.
1. PA/KPA pada SKPD ...
2. Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
2. FORMAT KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN SWAKELOLA

TIPE II (Format K-1.110)
(Kop Instansi Pemerintah Lain)

……….., ……………
Kepada Yth.
Nomor : PA/KPA
Sifat : SKPD/Unit Kerja …
Lampiran : di
Perihal : Kesanggupan melaksanakan …………….
Kegiatan Pekerjaan Swakelola
Tipe II
Berdasarkan surat saudara nomor ... tanggal ...

perihal permohonan pelaksana swakelola tipe II,
dengan imi kami menyatakan sanggup melaksanakan
kegiatan dimaksud sesuai dengan dokumen
perencanaan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat kesanggupan ini kami buat
dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa, dan
guna pelaksanaan selanjutnya.
PEJABAT KEMENTERIAN/LEMBAGA/
PERANGKAT DAERAH LAIN
PELAKSANA SWAKELOLA
(Nama Lengkap)
NIP.
3. FORMAT UNDANGAN PENJELASAN PEKERJAAN SWAKELOLA

(Format K-1.111)

……….., ……………
Kepada Yth.
Nomor : Kepala …. (*Kementerian/Lembaga/
Sifat : Perangkat Daerah Lain sebagai
Lampiran : Pelaksana Swakelola.
Perihal : Undangan ...................
Di
…………….
Menindaklanjuti surat saudara tentang

kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola
Pemerintah Lain, dalam rangka pelaksanaan pekerjaan:
Nama pekerjaan : ...
Nama kegiatan : ...
Nama sub Kegiatan : ...
Lokasi : ...
Sumber dana : ...
Nomor RUP : ...
Kode kegiatan : ...
Kode rekening : ...
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami

mengharapkan kehadiran saudara besok pada:
Hari/tanggal : .... / ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Materi : Membawa Proposal dan RAB
Acara : Penjelasan pekerjaan swakelola.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya

disampaikan terima kasih
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
................
NIP
4. FORMAT BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN SWAKELOLA

(Format K-1.112)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN SWAKELOLA
Nomor: .....
Pada hari ini ..., tanggal ... bulan ... tahun ... pukul ... WIB bertempat
di SKPD/Unit Kerja .... yang bertanda tangan dibawah ini: .........(nama
PPKom) selaku pejabat pembuat komitmen berdasarkan Keputusan
PA/KPA SKPD ... nomor ... tanggal ... melakukan rapat penjelasana
kegiatan pengadaan melalui swakelola tipe II (Instansi Pemerintah
Lain) pada:
Nama pekerjaan : ...
Nama kegiatan : ...
Nama sub Kegiatan : ...
Lokasi : ...
Sumber dana : ...
Nomor RUP : ...
Kode kegiatan : ...
Kode rekening : ...
Instansi Pemerintah Lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan
pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan surat undangan nomor ...
tanggal ...sebagai berikut:
No Nama Kementerian/Lembaga/ Alamat Hadir/tidak hadir Keterangan

Perangkat Daerah Lain
No. Pertanyaan
1. Jawaban 1.
2.
Dst.
Hadir lainnya:
1. ... (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)
2. ... ( ..... )
Penjelasa tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut:
1. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama
2. Syarat-syarat khusus perjanjian kerjasama
3. Syarat-syarat administrasi
4. Syarat-syarat teknis
5. Lain-lain
Demikian Berita acara Penjelasan Pekerjaan Swakelola Tipe II ini

dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari
Instansi Pemerintah Lain serta Pejabat Pembuat Komitmen.
INSTANSI PEMERINTAH LAIN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

.......................... .......................
NIP. NIP.
5. FORMAT NOTA KESEPAHAMAN MELALUI SWAKELOLA (Format K-

1.113)
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
Pimpinan Perangkat Daerah
(selaku penanggung jawab anggaran)
Dan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Lain
(selaku Pelaksana Swakelola)
Pada hari ini ... tanggal ... bertempat di ... yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : ...
Pimpinan Perangkta Daerah : ...
SK Jabatan No/Tanggal selaku PA/KPA : ...
NIP : ...
Alamat kantor : ...
Selanjtnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ...
Menteri/Kepala Lembaga/Pimpinan Perangkat Daerah : ...
SK Jabatan No/Tanggal : ...
NIP/NIK : ...
Alamat kantor : ...
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut diatas dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
- PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja K/L/PD untuk
tahun anggaran ... merencanakan kegiatan swakelola tipe II
dengan PIHAK KEDUA
- PIHAK KEDUA adalah instansi pemerintah lain yang memiliki
kompetensi dalam ... dan sanggup untuk menerima,
melaksanakan pengadaan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
- PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA

menetapkan PIHAK KEDUA sebagai pelaksana swakelola Tipe II
- Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakuka
kerjasama pelaksanaan kegiatan swakelola tipe II sesuai Rencana
Kerja K/L/PD.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas, PARA PIHAK
selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka
usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan
potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-masing pihak.
Pasal 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam nota kesepahaman ini
adalah sebagai berikut:
1. ...
2. ...
Pasal 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada Pasal 2 diatas, PARA
PIHAK menindaklanjuti dengan Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang
dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen penanggung jawab
anggaran dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim Pelaksana
Swakelola Tipe II kementrian/Lembaga/Dinas lain dari PIHAK KEDUA,
yang memuat hak dan kewajiban, Kedudukan tugas serta peran dan
fungsi dari Pejabat Pembuat Komitmen penanggung jawab anggaran
dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe II
Kementerian/Lembaga/Dinas lain dari PIHAK KEDUA
Pasal 4
Biaya yang timbul atas pelaksnaan Nota Kesepahaman ini ditanggung
masing-masing oleh PARA PIHAK.
Pasal 5
1. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu ....( ...)
hari/bulan/tahun, terhitung mulai sejak nota kesepahaman ini
ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu
tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah
Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud

ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana ketentuan
Pasal 3 dalam Nota Klesepahaman ini, maka dengansendirinya
Nota Kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/ berakhir.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak
manapun, dengan bermeterai cukup, dan berlaku sejak
ditandatangani.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
.......................... .......................
NIP. NIP.
6. FORMAT KONTRAK SWAKELOLA (Format K-1.114)
KONTRAK SWAKELOLA
Untuk melaksnakan Swakelola
Pengadaan ....(nama barang/jasa)
...
Nomor ....
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya
disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di ... pada hari ...
tanggal... bulan ... tahun ... (tanggal, bulan dan tahun diisi dengan
huruf) antara .... (nama pejabat pembuat komitmen), yang bertindak
untuk dan atas nama ... (nama satuan kerja pejabat pembuat
komitmen), berdasarkan Surat Keputusan ... (pejabat yang
menandatangani SK penetapan sebagai PPK) No. ... (No. SK
penetapan sebagai pejabat pembuat komitmen), selanjutnya disebut
“PPK” dan maka:
....... (nama ketua tim pelaksana), yang berkedudukan di .....
(alamat) , berdasarkan kartu identitas No. .... (NIK), berdasarkan
Surat Keputusan ... (pejabat yang menandatangani SK penetapan
sebagai ketua tim pelaksna) No. .... (No.SK penetapan) selanjutnya
disebut “Pelaksana Swakelola”
MENGINGAT BAHWA:
(a) PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk sebagaiman

diterangkan dalam syarat-syarat umum kontrak yang terlampir
dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK,
memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki
kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat
pihak yang diwakil;
(d) PPK dan dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan
bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini
masing-masing pihak:
1) telah dan an senantiasa diberikan kesempatan untuk

didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan
Kontrak ini;telah mendapatkan kesempatan yang memadai
untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan
dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang
terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini
bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. “total harga kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang
sah adalah sebesar Rp. ... ( .... )”’
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki
arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran
Surat Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); dan
d. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama
lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu
dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 diatas;
5. Hak dan kewajiban timbal balik PPK dan Pelaksana Swakelola
dinyatakan dalam kontrak yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memriksa pekerjaan yang dilaksanakan
oleh Pelaksana Swakelola;
2) meminta laporan-laporan menegenai pelaksnaan
pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang
dibutuhkan oleh pelaksna swakelola untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang
tercantum dalam kontrak yang telah ditetapkan kepada
pelaksana swakelola.
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam
Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan
prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksnaan
pekerjaan sesuai ketentuan kontrak;
3) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pemeriksaan pelaksnaan yang dilakukan PPK;
4) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal
penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
5) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk
melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun
miliknya akibat kegiatan Pelaksnaan Swakelola.
6. “Pembayaran dilakukan berdasarkan.... (termin/bulanan/

sekaligus, yang diatur sesuai dengan kesepakatan), sebesar
Rp. .... dengan cara ... (transfer/tunai):.
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
ditetapkan.
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat

untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan
melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama ..... PPK
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk

Pelaksana Swakelola maka rekatkan materai Rp 10.000
[nama lengkap] [jabatan]
Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk

satuan kerja PPK maka rekatkan materai Rp 10.000,- )]
[nama lengkap] [jabatan
7. FORMAT KEPUTUSAN PA/KPA TENTANG PEMBENTUKAN TIM

KEGIATAN SWAKELOLA (Format K-1.115)
Kop Perangkat Daerah)
KEPUTUSAN PA/KPA
KEGIATAN ..................................................................
SATUAN KERJA ......................................................................
K/L/D/I ....................................
NOMOR : ...................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KEGIATAN SWAKELOLA
KEGIATAN ..............................................................................
K/L/D/I ...................................
TAHUN ANGGARAN ........
Menimbang : a. Bahwa untuk mengadakan pekerjaan

………………….yang dilaksanakan secara
Swakelola, perlu dibentuk Tim Swakelola
b. Bahwa para Pejabat/Petugas dibawah ini

dipandang mampu dan memenuhi syarat
untuk melaksanakan tugas sebagai Tim
Swakelola
c. Bahwa untuk maksud tersebut maka

perlu dikeluarkan Surat
Pembentukan/Penugasan;
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia

No.12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
2. Keputusan…...........................................;
3. ……………………………….............. ……….;
4. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim swakelola yang terdiri dari

Tim Perencana, Tim Pelaksana, dan Tim
Pengawas Kegiatan Swakelola di…………,
Pekerjaan…………………………...., dengan
susunan sebagai berikut :
Tim Perencana :
1. Sdr.………………………………………...
sebagai Ketua Tim;
2. Sdr.……… ………………………...........
sebagai Sekretaris Tim;
3. Sdr. ……………………………………….
sebagai Anggota Tim.;
4. …………………..……………………….dst
Tim Pelaksana :
Tim Pelaksana ditetapkan oleh Instansi

Pelaksana Swakelola
1. Sdr. ……………………………………….
Sebagai Ketua Tim;
2. Sdr. …….…………………………..…….
3. Sdr. ……………………………………….
4. ………………….dst
Tim Pengawas :
1. Sdr. ……………………………………….
sebagai Ketua Tim;
2. Sdr. ………………………………..…….
3. Sdr. ………………..…………………….
4. …………………………….dst
Kedua : Tim Perencana Kegiatan Swakelola

mempunyai tugas dan tanggung jawab
sebagai berikut:
1. ........................( Ketua Tim)
a. ......................................................;
b. ......................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)

a. .........................................................;
b. .........................................................;
3. .........................( Anggota Tim)
a. .......................................................;
b. .......................................................;
Tim Pelaksana Kegiatan Swakelola

mempunyai tugas dan tanggung jawab
sebagai berikut :
Tim Pelaksana ditetapkan oleh Instansi

PelaksanaSwakelola)
1. ........................( Ketua Tim)
a. ...........................................................;
b. ..........................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)
a. ...................................................;
b. ....................................................;
3. .........................( Anggota Tim)
a. ..........................................................;
b. ........................................................;
Tim Pengawas Kegiatan Swakelola mempunyai

tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. ........................( Ketua Tim)
a. .......................................................;
b. ....................................................;
2. .........................( Sekretaris Tim)
a. .....................................................;
b. ......................................................;
3. .........................( Anggota Tim)

a. ...................................................;
b. ......................................................
Ketiga : Kepada tim perencana, tim pelaksana, dan

tim pengawas diberikan honorarium sesuai
kedudukannya dalam tim dan berdasarkan
penugasan yang bersangkutan sebagaimana
ditetapkan melalui Surat Perintah Tugas (SPT)
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
Keempat : Apabila dipandang perlu tim perencana, tim

pelaksana, dan tim pengawas dapat merekrut
tenaga narasumber/instruktur/tenaga ahli
dari instansi atau kelompok masyarakat yang
dianggap memiliki kompetensi di bidangnya
sesuai kegiatan swakelola yang akan
diselenggarakan.
Kelima : Masa tugas tim perencana, tim pelaksana,

dan tim pengawas kegiatan swakelola
selama ... (.......) bulan dan atau dinyatakan
berakhir setelah pelaksanaan kegiatan
swakelola dimaksud selesai, dengan terlebih
dahulu menyampaikan laporan akhir;
Keenam : Segala biaya sebagai akibat dilaksanakannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Kegiatan .................... Satuan
Kerja .........................., K/L/D/I....................
Tahun Anggaran .........
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan.
Demikian agar penugasan ini dilaksanakan dengan sebaik-

baiknya dan dengan penuh tanggung jawab.

DITETAPKAN DI : …………
PADA TANGGAL : …………

PA/KPA

……….
………………………..
NIP. …………………………..
TEMBUSAN Surat Penugasan ini disampaikan kepada Yth.

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………..…dst
8. FORMAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

SWAKELOLA (Format K-1.116)
(Kop Kemeterian/Lembaga/Perangkat Daerah Lain)

…………, ………
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Segera Tim Pengawas Pekerjaan …
Lampiran : 1 (satu) Berkas ………………. ……………
Perihal : Pemeriksaan Hasil …………………
Pekerjaan Swakelola Di ………….
Dengan ini kami beritahukan dengan

hormat, bahwa sehubungan dengan
pekerjaan .... sumber dana ... Kabupaten Blora
Tahun Anggaran ... yang pelaksanaannya
dilakukan melalui swakelola berdasarkan Surat
Keputusan PA/KPA ... Kabupaten Blora Nomor:
... tanggal .... tentang Pembentukan Tim
Swakelola Pekerjaan .... dengan ini kami
laporkan bahwa pekerjaan tersebut telah
selesai 100% maka dari itu kami mohon untuk
diadakan berita acara serah terima hasil
pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami buat
harap menjadikan periksa dan terima.
TIM PELAKSANA
...................
Ketua
9. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

(Format K-1.117)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: ..
Pada hari ini .... tanggal .... bulan ..... tahun .... bertempat
di ........ Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
pada :
Pekerjaan : .....................
Sumber Dana : .....................
Nilai Pekerjaan : Rp. ......... ( ......... )
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Barang/jasa lainnya diserahkan untuk diperiksa pada tanggal ..... yang
seharusnya diserahkan tanggal ........, maka pekerjaan tersebut
TERLAMBAT/TEPAT WAKTU.
2. Kesesuaian uraian pekerjaan, jangka waktu pelaksanaan dan hasil :
Tanggal Tanggal selesai

No Uraian Keterangan
mulai pekerjaan
Pekerjaan Jumlah
pekerjaan
1 2 3 4 5 6
Sesuai/tidak
sesuai
3. Hasil temuan pemeriksaan :
No Uraian Temuan Temuan Temuan Keterangan

Pekerjaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6
Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ................. ini kami

buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
TIM PELAKSANA
1. ....... Ketua .......
2. ....... Sekretaris .......
3. ....... Anggota .....
TIM PENGAWAS
1. ....... Ketua .......
2. ....... Sekretaris .......
3. ....... Anggota .....
10. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
DARITIM PELAKSANA KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(Format K-1.118)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN DARI

TIM PELAKSANA KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Nomor: ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : ....
NIP : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Nama : ...
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Nama : ...
Jabatan : Sekretaris
Nama : ...
Jabatan : Anggota
Berdasarkan:
Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran tentang
Pembentukan Tim Swakelola Pekerjaan ..... Nomor ... tanggal ...
PIHAK Kesatu dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah

terima hasil pekerjaan ..... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan ....100% (seratus
persen) kepada PIHAK KESATU sesuai dengan sasaran keluaran
yang telah ditetapkan pada dokumen pelaksanaan anggaran.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan ... 100%
(seratus persen) dari PIHAK KEDUA sesuai dengan sasaran
keluaran yang telah ditetapkan pada dokumen pelaksanaan
anggaran.
Pasal 3
Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari berita acara serah terima hasil pekerjaan ini.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai
secukupnya.

TIM PELAKSANA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
1. ... Ketua ...
2. ... Sekretaris ...
3. ... Anggota ... ...................
BUPATI BLORA,
ARIEF ROHMAN
11. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEPADA PA/KPA (Format K-1.119)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN DARI

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEPADA PA/KPA
Nomor: ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : ....
NIP : ...
Jabatan : PA/KPA
Alamat : ...
Nama : ....
NIP : ...
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : ...

Berdasarkan:
Keputusan Pengguna Anggaran tentang Pembentukan Tim
Swakelola Pekerjaan ... Nomor ... tanggal ...
PIHAK Kesatu dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah

terima hasil pekerjaan ..... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan ....100% (seratus
persen) kepada PIHAK KESATU sesuai dengan sasaran keluaran
yang telah ditetapkan pada dokumen pelaksanaan anggaran.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan ... 100%
(seratus persen) dari PIHAK KEDUA sesuai dengan sasaran
keluaran yang telah ditetapkan pada dokumen pelaksanaan
anggaran.
Pasal 3
Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari berita acara serah terima hasil
pekerjaan ini.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai
secukupnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PA/KPA
.. .............. ...............
NIP. NIP.
BUPATI BLORA,
ARIEF ROHMAN
12. ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN SWAKELOLA (Format K-1.120)


Nomor : ...........
1. Nama : …………….
Kontrak (PPK).
Alamat : .................
2. Nama : ……………
Jabatan : Ketua Tim Swakelola/dst
Alamat : ……….....
Berdasarkan :
1. Kontrak swakelola Nomor : …. Tanggal..…;
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ....... Tanggal ………;
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan swakelola Nomor ...... tanggal …

penandatanganan Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Jasa Lainnya


Ketua Tim/dst.............. PA/KPA/Pejabat Pembuat Komitmen
selaku
…………………………. ………………………..
Direktur NIP.
BUPATI BLORA,
Cap. ttd.
ARIEF ROHMAN
Jabatan Paraf Tanggal

Sekretaris Daerah
Asisten Administrasi Umum

Sekda
Kepala BPPKAD

6.lampiran Vi K Draft Sisdur 2022 Pakai-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6.lampiran Vi K Draft Sisdur 2022 Pakai-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN VI

PERATURAN BUPATI BLORA

FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG/JASA

A. KELENGKAPAN PENGADAAN BARANG

1. FORMAT KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK (Format K-1)

KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : ……………. Kepada Yth :

KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : ………… Kepada Yth :

[kop surat K/L/PD]

1. Nomor dan Tanggal DPA :

Kop Surat Instansi

Mempertimbangkan dan menindaklanjuti Surat Perjanjian/Surat

Dengan demikian, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia

[kop surat K/L/PD]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Tanggal barang diterima : __________;

6. FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN (Format K-1.5)

KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : ………… KEPADA Yth :

Bersama ini diberitahukan dengan hormat,

[kop surat K/L/PD]

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG

seharusnya diserahkan tanggal .........., maka pekerjaan tersebut

TERLAMBAT/TEPAT WAKTU, *sehingga dikenakan denda sesuai syarat-

syarat kontrak (*apabila pekerjaan terlambat);

2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

[kop surat K/L/PD]

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan ......... 100% (seratus persen)

PIHAK KESATU menyatakan telah menerima hasil

PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan kualitas hasil pekerjaan yang

Lampiran daftar barang yang diserahkan merupakan bagian yang tidak

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH

BARANG YANG DITERIMA

No Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Harga Jumlah

Harga tersebut sudah termasuk pajak

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

[kop surat K/L/PD]

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA BARANG

Demikian untuk menjadikan periksa.

PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

[Kop Surat Penyedia)

PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS

12. FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN (Format K-1.11)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI UANG MUKA KONSTRUKSI

13. FORMAT KESANGGUPAN MEMBAYAR PAJAK (Format K-1.12)

KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : ……………. Kepada Yth :

14. FORMAT SURAT KUASA MEMOTONG PAJAK (Format K-1.13)

KOP SURAT PENYEDIA

Nomor : ………… Kepada Yth :

15. FORMAT RINGKASAN KONTRAK (Format K-1.14)

[kop surat K/L/PD]