FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN (VALIDASI) SSPD BPHTB

Lampiran : 1 (satu) set

Hal : Permohonan Penelitian Validasi SSPD BPHTB

Yth. Kepada BAPENDA Kabupaten Serang

Di
SERANG

Yang bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama Wajib Pajak : .....................................................

NPWP : ...................................................
NPWPD : ...................................................
Alamat : ....................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................
No. Telp / Hp. : ...................................................

Dengan ini saya sampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti ( Divalidasi ) atas perolehan Hak atas Tanah dan /
atau bangunan sebagai berikut,:

NOP : 36.04.250….………………………
NIB ; ……………………………………
Alamat : BLOK ...........................................
Desa / Kelurahan : .........................................................
Kecamatan : Pontang
Kabupaten/Kota : Serang

Terlampir dokumen sebagai berikut,:

1. Formulir permohonan Penelitian ( untuk diteliti ).
2. Fhoto copy Akta Jual Beli/APHB/Waris/Hibah/Keterangan HargaTransaksi/Kwitansi.
3. Fhoto Copy Identitas Wajib Pajak berupa KTP/Identitas lainnya.
4. Fhoto Copy Kartu Keluarga ( untuk BPHTB Waris / Hibah ).
5. Fhoto copy Surat Kuasa Wajib Pajak bila dikuasakan.
6. Surat Setoran Pajak Penghasilan ( PPh )/ Surat Keterangan Pembebasan Pajak dari KKP Pratama.
7. Fhoto Copy Setoran PBB 6 ( Enam ) Tahun Terakhir atau Print out Lunas 6 Tahun Pembayaran PBB dari
KPP Pratama
8. Fhoto Copy SPPT PBB Tahun Terakhir.
9. SK BPN bagi SPH untuk pelepasan Haknya.
10. Surat Pernyataan Jual Beli
11. Warkah

Demikian disampaikan untuk dapat dilakukan penelitian SSPD BPHTB.

........................., ................................. 2023

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

( )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan dibawah ini.;

1. N a m a : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
No. Identitas ( KTP/SIM/dll. )
: ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
...............................................................................
SEBAGAI PIHAK PENERIMA APHB

2. N a m a : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
No. Identitas ( KTP/SIM/dll. )
: ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
SEBAGAI PIHAK PEMBERI APHB

Menyatakan bahwa objek pajak,;

1. Nomor Objek Pajak ( NOP ) PBB : 36.04.250………….…………………………………….

2. NIB ; ……………………………………………………………
3. Luas Tanah dan atau Bangunan : Tanah: ................. Meter Persegi. Bangunan : ............... M2.
4. Letak Tanah dan atau Bangunan : Persil .................. Blok BLOK. ......................................
5. Kelurahan / Desa : .........................................................................................
6. Kecamatan : Pontang
7. Kabupaten : Serang
8. Provinsi : Banten

Nilai perolehan objek pajak adalah benar sesuai dengan harga transaksi sebesar Rp. ..............................,-
terbilang ( ........................................................................................................................................................... ) atau
dengan harga pembelian/Penjualan sebesar Rp.:................................... Meter persegi.

Perda No. 5 Tahun 2010

- Wajib Pajak yang karena kealpaannya tidak menyampaikan SPTD atau mengisi dengan tidak benar
atau tidak lengkap atau
Melampirkan keterangan yang tidak benar sehingga merigakan Keuangan Daerah dapat dipidana
dengan pidana kurungan Paling lambat 1 ( satu ) Tahun, atau pidana denda paling banyak 2 ( dua )
kali jumlah pajak Terutang yang tidak atau kurang Dibayar.
- Wajib Pajak yang dengan sengaja tidak menyampaikan SPTD atau mengisi dengan tidak benar
Sehingga Merugikan ke- Uangan Daerah dan dapat dipidana dengan pidana penjara paling lama 2
( dua ) Tahun atau pidana Denda paling banyak
4 ( empat ) kali jumlah pajak terutang yang tidak atau kurang dibayar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila tidak sesuai dengan harga transaksi kami
bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, .................................... 2023

PIHAK PEMBERI APHB PIHAK PENERIMA APHB

@ 10.000,-

( ) ( )
Mengetahui,
PPAT / S

( SAMSURI, SE. )
NIP. 196801011978031005
Nomor : 494.4/ /Ds. /BN/ /2023 Kepada Yth.:
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Perihal : Pengajuan Mutasi Habis/Penuh Kabupaten Serang
Objek/Subjek PBB.

Sehubungan dengan terjadinya peralihan Hak atas Tanah dan/atau bangunan, Dimohon untuk diadakan
perubahan data objek/subjek PBB, atas :

Nomor Objek Pajak ( NOP ) : 36.04.250….…………………………………

NIB
Nama Wajib Pajak
Alamat Wajib Pajak
; ……………………………………………….
: ………………………………………………..
: ……………………… RT/RW. ……………
………………………………………………..
…………………………………………………

Letak Objek Pajak : Blok : ……….. / BLOK ……………………..

Luas Tanah
Luas Bangunan
Kelas /NJOP Bumi
Kelas NJOP Bangunan
Jenis Peralihan Hak
: ………………. M2
: …………………………………………………
: …………… / ………………,-/M2
: …………………………………………………
: …………………………………………………

Menjadi:
Nama Wajib Pajak : ........................................................................
Alamat Wajib Pajak : ........................................................................
……………………………………………….

Luas Tanah : …………………. M2

Luas Bangunan : ………………………………………………..

Untuk Proses penyelesaian lebih lanjut, Bersama ini kami lampirkan, :

1. SOP dan LSOP yamg telah diisi dan di tandatangani;

2. Fhoto Copy SSPD BPHTB;
3. Fhoto Copy Wajib Pajak dan atau Kuasanya;
4. Fhoto Copy bukti kepemilikan Hak Atas Tanah dan/atau bangunan,
Berupa, FHOTO COPY WARKAH AJB. Dan FHOTO COPY AJB.
5. Surat Pengantar dari Kepala Desa /Lurah (Apabila Pengalihan Hak dilakukan
Oleh selain PPATS/Camat);
6. Fhoto Copy Tanda Bukti Pelunasan PBB ( STTS ) 6 ( Enam ) Tahun terakhir;
7. Denah Objek Pajak.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

…………………., ………………….. 2023

Pemohon,

( )
Nomor : 494.4/ /Ds………./BN/……/2023 Kepada Yth.:
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Perihal : Pengajuan Mutasi Pemecahan Kabupaten Serang
Objek/Subjek PBB.

Sehubungan dengan terjadinya peralihan Hak atas Tanah dan/atau bangunan, Dimohon untuk diadakan
perubahan data objek/subjek PBB, atas :

Nomor Objek Pajak ( NOP ) : 36.04.250.................................................

NIB
Nama Wajib Pajak
Alamat Wajib Pajak
Letak Objek Pajak
Luas Tanah
Luas Bangunan
Kelas /NJOP Bumi
Kelas NJOP Bangunan
Jenis Peralihan Hak
: .................................................................
: ………………………………………….
: …………………………………………..
…………………………………………..
………………………………………….
: Blok ………../ ………………………....
: ……………. M2
: ………………………………………….
: ……………/ M2
: …………………………………………
: AKTA JUAL BELI

Menjadi:

1. Nama WP : …………………………. 3.Nama WP : ………………………

Alamat Wajib Pajak : …………………….. Alamat WP : ………………………
……………………………… ……………………….
Luas Tanah : …………. M2 Luas Tanah : ……………. M2
Luas Bangunan : ………... Luas Bangunan : ………………………
Kelas / NJOP : ……… /……………..M2 Kelas / NJOP : ……………………….

2. Nama WP :……………………......….4.Nama WP : ………………………

Alamat Wajib Pajak : ………………………….. Alamat WP : ………………………
…………………………. ……………………….
Luas Tanah : …………………… M2 Luas Tanah : ………… M2
Luas Bangunan : ………………………….. Luas Bangunan : ………………………
Kelas / NJOP : ……, / …………… M2 Kelas / NJOP : ……………………….

Untuk Proses penyelesaian lebih lanjut, Bersama ini kami lampirkan, :

1. SOP dan LSOP yamg telah diisi dan di tandatangani;

2. Fhoto Copy SSPD BPHTB;
3. Fhoto Copy Wajib Pajak dan atau Kuasanya;
4. Fhoto Copy bukti kepemilikan Hak Atas Tanah dan/atau bangunan,
Berupa, FHOTO COPY WARKAH AJB dan FHOTO COPY AJB.
5. Surat Pengantar dari Kepala Desa /Lurah (Apabila Pengalihan Hak dilakukan
Oleh selain PPATS/Camat);
6. Fhoto Copy Tanda Bukti Pelunasan PBB ( STTS ) 6 (Enam) Tahun terakhir;
7. Denah Objek Pajak.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

…………………., …………………2023
Pemohon,

( )

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

 KECAMATAN PONTANG
KANTOR KEPALA DESA ……………………
Alamat : ....................................................................................................................................

SURAT KETERANGAN BEDA LUAS TANAH SAWAH

Nomor : 595.4/ …….. / Ds………./SK-BL/……./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………………….. Kecamatan Pontang Kabupaten
Serang Provinsi Banten menerangkan bahwa,:

Nama : ……………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
.

Nama tersebut diatas benar mempunyai SEBIDANG / SEBAGIAN Tanah Sawah / Darat yang berada di
Desa ……………………….. Blok ….. / …………….…………. dengan Nomor SPPT.36.04.250….……………
NIB : ………………. dengan luas kurang lebih .…………… meter persegi menurut SPPT. Dengan Nama Baku
…………………………… Sedangkan hasil ukur BPN. KOORDINAT CENTRE POINT
X=……………………………….. di lapangan Tanggal ………………………… luasnya : ………….……..
meter persegi. Terbilang ( ………………………… ………………………………….. Meter Persegi ), Dan DI
JUAL SEBIDANG/SEBAGIAN Kepada Pembeli Bernama ……………………………………………………..

Adapun batas – batas Tanah tersebut sebagai berikut,;

- Sebelah Utara Tanah Sawah milik : ………………………………………………

- Sebelah Timur Tanah Swaha milik : ………………………………………………
- Sebelah Selatan Tanah Sawah milik : ………………………………………………
- Sebelah Barat Tanah Sawah milik : ……………………………………………….

Demikian Surat Keterangan Beda Luas ini kami buat untuk diketahui oleh masing-masing pihak yang
bersangkutan, Dan sekaligus sebagai bahan acuan untuk permohonan Mutasi Balik Nama SPPT Di Kantor
Bapenda Kabupaten Serang Agar Terbit SPPT Tahun ……………. Menjadi nama ………………………………

……………….., ………………..2023
Kepala Desa ……………

( )

FHOTO COPY KTP. PEMBERI APHB

FHOTO COPY KTP. PENERIMA APHB

FHOTO COPY KTP. PERSETUJUAN

FHOTO COPY KTP. PARA AHLI WARIS

FHOTO COPY KTP. PARA AHLI WARIS

FHOTO COPY KTP. PARA AHLI WARIS

FHOTO COPY KTP. PARA AHLI WARIS

FHOTO COPY KTP. PARA AHLI WARIS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum/mah …………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/mah :
………………………….. telah meninggal dunia pada tanggal …………………………….. di Serang.
Dari perkawinan antara Almarhum/mah …………………………..dengan …………………….. telah di karunia
………...( ………….) orang anak , dan yang sekarang ada yaitu :

No Nama Jelas Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat Ket.

1

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, jika dikemudian hari
terdapat hal-hal yang bertentangan dan atau berlainan dengan kenyataan dalam persoalan ini, maka kaami Ahli
Waris akan bertanggung Jawab penuh untuk menyelesaikannya.

……………………... ………………. 2023

Para Ahli Waris tersebut

Saksi-saksi 1. …………………………
2. …………………………
1. …………………. ( ……………………) 3. …………………………
4. ………………………… @ 10.000,-
2. ……………. (…………………….) 5. …………………………
6. …………………………
7. ………………………
8. ………………………

Mengetahui :
Reg.574.2/ Reg.: 472.12/……………………
Tanggal, ……………………. Tanggal, …………………….
Camat Pontang Kepala Desa ………………

( SAMSURI, SE. ) ( )
NIP. 196801011987031005

SURAT KUASA AHLI WARIS

 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum/mah : ……………………………..
No Nama Jelas Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat Ket.

3
4
5

Dengan ini memberi KUASA penuh kepada :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Untuk ;
Mengurus/menanda tangani surat-surat tanah milik/peninggalan Almarhum/mah : ………………………..yang
terletak di Desa ………………………………. Kecamatan PONTANG Kabupaten SERANG, Luas Tanah :
…………….. M2 Blok : ……... / ………………………………..… Persil Nomor : … Kelas : … SPPT Nomor
36.04.250…............................................... NIB : …………………………….……….

Demikian surat KUASA AHLI WARIS ini di buat dan di tanda tangani untuk dipergunakan ebagaimana mestinya
serta berani diangkat sumpah atas Pernyataan tersebut.

………………………, ………………………..2023

Yang menerima KUASA Yang Memberi KUASA

1. ……………………
2. ……………………
3. …………………… @.10.000,-
( …………………………) 4. ……………………
Saksi-saksi 5. …………………
6. …………………
1. ……………. (………………………) 7. ………………...

2. ……………… (………………………)

Mengetahui :
Reg.: 472.12/……………………
Tanggal, …………………….
Kepala Desa ………………

( )

SURAT PERSETUJUAN
( ………………….. )
Yang bertanda tangan / cap sidik jari tangan dibawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tgl.lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyetujui MEMBERI APHB atas SEBIDANG / SEBAGIAN Tanah SAWAH / DARAT/
EMPANG yang terletak di Desa ……………………………….…… Kecamatan PONTANG Kabupaten
SERANG

Luas Tanah : …………… M2, Blok : ……. / BLOK ……………….…………….… Persil Nomor : …….
Kelas : ….., SPPT Nomor : 36.04.250….……………………………... NIB : …………………………….Tercatat
atas nama : ………………………………………

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : ……………………………………….

 Sebelah Timur tanah milik : ……………………………………….
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………….
 Sebelah Barat tanah milik : ……………………………………….

Harga Tanah tersebut sebesar Rp. ........................................ terbilang ( ....................................................................

....................................................................................... )

DemikianSurat Persetujuam ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apablia surat ini tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

……………….., …………………….. 2023

Yang membuat persetujuan

Mengetahui :
Kepala Desa …………………….
@ 10.000,-

( . )
( )

SUIRAT PERNYATAAN PEMBERI APHB

( JUAL BELI LISAN )
Yang bertanda tangan di bawah ini,;

Nama : ................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ................................................................
..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,;

1. SEBIDANG / SEBAGIAN Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG dengan Luas Tanah : …………….
M2 Yang terletak di Desa …………………………. Kecamatan PONTANG Kabupaten SERANG
Blok : ……./ BLOK ……………………………………………… Persil Nomor : ….. Kelas : .....
SPPT Nomor : 36.04.250……………………………………..… NIB : ……………….Tercatat atas
nama : …………………………………..………
Dengan batas-batas,:

 Sebelah Utara tanah milik : ……………………………………………

 Sebelah Timur tanah milik : ……………………………………………
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………………
 Sebelah Barat tanah milik : …………………………………………….

2. Tahun 1960 Di Buku LETTER “C”, Tanah tersebut Milik : ……………………………………

3. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : ……………………………………………
Berdasarkan : ……………………………………………………………………………………
4. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : ……………………………………………
Berdasarkan : ……………………………………………………………………………………
5. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : ……………………………………………
Berdasarkan : ……………………………………………………………………………………

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada unsure
paksaan dari pihak manapun, Kepada yang berkepentingan harap maklum.

………………,…………………… 2023
PEMBERI APHB
Saksi-saksi

1. ……………… (…………………….)
Meterai 10.000,-
2. ……………. (…………………….)

( )

Mengetahui:
Kepala Desa ……………………….

( )

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PONTANG
 KANTOR KEPALA ..................................................
Alamat : Jl. .......................................................................................................................................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR : 595.4 / / Ds. / SK-RT / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………………………………. Kecamatan Pontang
Kabupaten Serang, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Tanah SAWAH / DARAT yang terletak di Desa ……………………………….... Kecamatan Pontang

Kabupaten SERANG, dengan Luas Tanah : ……… M2, Blok : ……../ BLOK
………………………………………..…. Persil Nomor ………Kelas :……….,SPPT Nomor
36.04.250….……………………….. NIB : …………………………..……………. Tercatat atas
nama ………………………………

2. Tanah SAWAH / DARAT/EMPANG tersebut betul-betul milik adat, dan tanah tersebut dimiliki sejak
sebelum tanggal 24 September 1960
Batas – batas tanah SAWAH / DARAT/EMPANG tersebut sebagai berikut adalah :

 Sebelah Utara tanah milik : ………………………………………………………..

 Sebelah Timur tanah milik : ………………………………………………………..
 Sebelah Selatan tanah milik : ………………………………………………………..
 Sebelah Barat tanah milik : ………………………………………………………..

Dan menurut catatan di Kantor kami riwayat tanah tersebut adalah :

3. Tahun 1960 Di Buku LETTER “C”, Tanah tersebut Milik : …………………………………..

4. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : …………………………………………..
Berdasarkan : …………………………………………………………………………………...
5. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : …………………………………………..
Berdasarkan : …………………………………………………………………………………...
6. Tahun ……………………… Balik Nama Kepada : …………………………………………..
Berdasarkan : …………………………………………………………………………………...

Kemudian perlu kami jelaskan bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikanya maupun
batas – batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai sertifikat / sertifikat sementara

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka
kami bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.

………………….., ………………….. 2023

Kepala Desa ……………………….

( )

SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

1. Nama : ...............................................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ...............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Selaku : PIHAK PEMBERI APHB

2. Nama : ...............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
…………………………………………………………………………
Selaku : PIHAK PENERIMA APHB

------------------------------------------------DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA-----------------------------------------------

3. Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : Serang, ...............................................................................................
Pek./ Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Kecamatan Pontang Kabupaten Serang Provinsi Banten.

UNTUK
Bertindak atas nama kami untuk ”Menghadap Camat Pontang” sebagai pejabat pembuat Akta Tanah Kec. Pontang dalam
hal penyelesaian dan pengurusan Akta Pembagian Hak Bersama (APHB) Tanah yang telah dengan sebenarnya kami tanda
tangani sendiri baik pada akta jual beli maupun pada persyaratan-persyaratan lainnya.

Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG yang terletak di Desa ................................................... Kecamatan Pontang Kabupaten
Serang, dengan Luas Tanah : ..................M2 Blok : .......... / BLOK ..................................................................... Persil Nomor :
........ Kelas : .........., SPPT Nomor 36.04.250…..……………………….. … NIB : …………………………..…..Tercatat
atas nama ,: …………………………………………………

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : …………………………………………………………………….

 Sebelah Timur tanah milik : ………………………………………………………………….…
 Sebelah Selatan tanah milik : …………………………………………………………………….
 Sebelah Barat tanah milik : …………………………………………………………………….

Harga Tanah tersebut sebesar Rp. ...........................................,-terbilang ( ..........................................................................

....................................................................................................................................................................................)

Demikian surat kuasa menghadap ini kami buat sebenarnya dan atas dasar kesadaran pribadi tanpa ada pihak yang memaksa.

...................... ............................... 2023

Yang memberi kuasa
PIHAK PENERIMA APHB TANAH/DARAT/SAWAH PIHAK PEMBERI APHB TANAH/DARAT/SAWAH

Materai 10.000,-

( ) ( )

Yang diberi kuasa

Kepala Desa …………………

( )
 SURAT PERNYATAAN MEMBERI APHB

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : .....................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa telah MEMBERI APHB SEBIDANG / SEBAGIAN Tanah SAWAH /
DARAT / EMPANG yang terletak di Desa …………………………………….. Kecamatan PONTANG
Kabupaten SERANG, dengan Luas Tanah : …………. M2, Blok : ………. / BLOK ………………………….
Persil Nomor : ……. Kelas : ………, SPPT Nomor : 36.04.250………..……………. NIB : ……………….
Tercatat atas nama, : ……………………………………..

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : …………………………………………..

 Sebelah Timur tanah milik : ………………………………………….
 Sebelah Selatan tanah milik : ………………………………………….
 Sebelah Barat tanah milik : …………………………………………..

Tanah tersebut telah di MEMBERIKAN APHB kepada :

Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
…………………………………………………………

Harga Tanah tersebut sebesar Rp. ..........................terbilang ( .................................................................

............................................................................................................................................................)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun, kepada yang berkepentingan harap maklum.

………………………., ……………. 2023

Mengetahui : PEMBERI APHB TANAH/DARAT/SAWAH
Kepala Desa ………………….

Materai 10.000,-

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 595.4 / / Ds. ……… / SK / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………..………………….... Kecamatan Pontang Kabupaten
Serang, menerangkan bahwa :

1. Tanah SAWAH / DARAT/EMPANG yang terletak di Desa …….…………………………. Kecamatan

Pontang Kabupaten Serang, dengan Luas Tanah : ………… M2, Blok : ……… / BLOK
……………………………….…. Persil Nomor : ……. Kelas : …….., SPPT Nomor : 36.04.250……….
………………………Tercatat NIB : ……………………………………….atas nama, :
……………………………………………………

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : ………………………………………………….

 Sebelah Timur tanah milik : ………………………………………………….
 Sebelah Selatan tanah milik : …………………………………………………..
 Sebelah Barat tanah milik : ………………………………………………….

2. a. PIHAK PEMBERI APHB TANAH DARAT/SAWAH

Nama : ......................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
.........................................................................................

b. PIHAK PENERIMA APHB TANAH DARAT/SAWAH

Nama : ...................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
………………………………………………….

1. PIHAK PENJUAL dan PIHAK PEMBELI membutuhkan tanda tangannya sendiri ( tidak mewakilkan )
baik pada AKTA JUAL BELI nya maupun pada persyaratan – persyaratan lainya, dengan demikian
bahwa tanda tangan tersebut adala ASLI tanda tangan PIHAK PENJUAL dan PIHAK PEMBELI dan
bukan hasil rekayasa seseorang.
2. Tanah tersebut pada butir 1, sampai saat ini masih milik : ...........................................................
3. Tanah tersebut pada butir 1, TIDAK DALAM SENGKETA ( baik dengan keluarganya maupun
dengan pihak lain ) dan tidak sedang dalam JAMINAN / BORG baik kepada perorangan maupun
Pemerintah atau Badan Swasta, serta tidak sedang DIGADAIKAN kepada siapapun.
4. Tanah tersebut pada butir 1, adalah TANAH MILIK ADAT, bukan TANAH NEGARA atau TANAH
TIMBUL dan atau yang sejenisnya.
5. Tanah tersebut pada butir 1, belum pernah di JUAL BELIKAN kepada siapapun juga, dan
belum/pernah di SERTIFIKAT.

Demikian SURAT KETERANGAN ini kami buat dengan sebenarnya.

…………………….. ………… 2023

Kepala Desa …………………..

( )
 SURAT KETERANGAN KESAKSIAN
Nomor :595.4/ /Ds. / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

1. Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : Serang, ...............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...........................................................................

2. Nama : ..........................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................

Dengan ini kami berdua selaku SAKSI UTAMA dalam transaksi PEMBERIAN HIBAH atas SEBIDANG /
SEBAGIAN TANAH DARAT / SAWAH / EMPANG, dan berani diangkat sumpah untuk memberi
kesaksian serta keterangan dengan sebenarnya.

Dari hasil penelitian kami bahwa :

a. PIHAK PEMBERI APHB TANAH DARAT/SAWAH

Nama : ............................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

b. PIHAK PENERIMA APHB TANAH DARAT/SAWAH

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
…………………………………………………………..

SEBIDANG / SEBAGIAN Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG yang terletak di Desa ………………………..
Kecamatan PONTANG Kabupaten SERANG, dengan Luas Tanah : ………… M2, Blok :……… / BLOK
………………………….. Persil Nomor : …… Kelas : ……., SPPT Nomor : 36.04.250….…………………….
NIB : ……………………………….…. Tercatat atas nama, : ……………………………….…………………….

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : ……………………………………………………………...

 Sebelah Timur tanah milik : ……………………………………………………………...
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………………………………...
 Sebelah Barat tanah milik : ……………………………………………………………...

1. PIHAK PENJUAL dan PIHAK PEMBELI membutuhkan tanda tangannya sendiri ( tidak mewakilkan ) baik
pada AKTA JUAL BELI nya maupun pada persyaratan – persyaratan lainya, dengan demikian bahwa tanda
tangan tersebut adala ASLI tanda tangan PIHAK PENJUAL dan PIHAK PEMBELI dan bukan hasil rekayasa
seseorang.
2. Tanah tersebut pada butir 1, sampai saat ini masih milik : ..................................................................................
3. Tanah tersebut pada butir 1, TIDAK DALAM SENGKETA ( baik dengan keluarganya maupun dengan pihak
lain ) dan tidak sedang dalam JAMINAN / BORG baik kepada perorangan maupun Pemerintah atau Badan
Swasta, serta tidak sedang DIGADAIKAN kepada siapapun.
4. Tanah tersebut pada butir 1, adalah TANAH MILIK ADAT, bukan TANAH NEGARA atau TANAH
TIMBUL dan atau yang sejenisnya.
5. Tanah tersebut pada butir 1, belum pernah di JUAL BELIKAN kepada siapapun juga, dan belum/pernah di
SERTIFIKAT.

Demikian SURAT KETERANGAN KESAKSIAN ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia di
tuntut di pengadilan apabila di kemudian hari, ternyata keterangan kami TIDAK BENAR.
..................................., ........................... 2023
1. Kepala Desa ........................ 2. Sekdes............................................

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : ..................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

Dengan ini Menerangkan dan menyatakan bahwa :

Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG yang terletak di Desa ………………………………. Kecamatan

PONTANG Kabupaten SERANG, dengan Luas Tanah : …………. M2, Blok : …… / BLOK
………………………………………... Persil Nomor : ……… Kelas :………... SPPT Nomor : 36.04.250….
…………………..……… NIB : …………………………………….……………. Tercatat atas nama, :
…………………………………………………….

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : ……………………………………………

 Sebelah Timur tanah milik : …………………………………………....
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………………
 Sebelah Barat tanah milik : ……………………………………………

1. Tanah tersebut pada butir 1, TIDAK DALAM SENGKETA ( baik dengan keluarganya maupun dengan pihak
lain ) ;
2. Tanah tersebut pada butir 1, tidak sedang dalam JAMINAN / BORG baik kepada perorangan maupun
Pemerintah atau Badan Swasta, serta tidak sedang DIGADAIKAN kepada siapapun ;
3. Tanah tersebut pada butir 1, adalah TANAH MILIK ADAT, bukan TANAH NEGARA atau TANAH
TIMBUL dan atau yang sejenisnya ;
4. Tanah tersebut pada butir 1, belum pernah di JUAL BELIKAN kepada siapapun juga ;
5. Tanah tersebut pada butir 1, BELUM / PERNAH di SERTIFIKAT ;
6. Bila dikemudian hari terjadi adanya gugatan atau tuntutan terhadap tanah milik saya tersebut pada Butir 1,
maka dalam hal ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan atau ahli waris saya, dan untuk pihak
PEMERINTAH DESA .............................................. termasuk CAMAT PONTANG selaku PEJABAT
PEMBUAT AKTA TANAH Kecamatan Pontang terlepas dari segala gugatan dan tuntutan.

Demikianlah keterangan dan pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dihadapan saksi-saksi yang saya cantumkan
dibawah ini. Saya dan ahli waris saya bersedia dituntut di pengadilan, apabila dikemudian hari ternyata keterangan
dan pernyataan ini tidak benar/ palsu.

..........................,.............................. 2023
Yang Membuat Pernyataan
Saksi – saksi : PIHAK PEMBERI APHB TANAH DARAT/SAWAH

1. ............................. (............................)

2. .............................. (............................)
Materai 10.000,-

( )
Mengetahui :
Kepala Desa ……………… Pernyataan ini di setujui dan di sepakati oleh
PIHAK PENERIMA APHB TANAH DARAT/SAWAH

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
TRANSAKSI PEMBERIAN APHB TANAH SAWAH/DARAT/EMPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,;

Nama : ................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG yang saya buat APHB dengan luas Tanah ……….… M2, Blok:
………./ BLOK ……………………...……………… Persil Nomor : …… Kelas: …… SPPT Nomor :
36.04.250…..…………………………….…. NIB : …………………………………..…….tercatat atas
nama : ………………………………………………………………………

Dengan batas-batas

 Sebelah Utara tanah milik : …………………………………………………….

 Sebelah Timur tanah milik :……………………………………………………..
 Sebelah Selatan tanah milik : …………………………………………………….
 Sebelah Barat tanah milik : …………………………………………………….

2. Tanah tersebut pada saat ini dalam keadaan :

1. Tidak pernah di perjual-belikan kepada pihak manapun.

2. Tidak dalam keadaan sengketa ;
3. Tidak dibebani suatu jaminan / Borg.
4. Belum/pernah di sertifikatkan

Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atau gugatan, Maka kami siap untuk mengembalikan uang yang kami
terima dari pembeli atau menerima tuntutan sesuai dengan Undang-Undang atau hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

Demikian surat pertanggung jawaban ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

……………………….,………………….. 2023
PEMBERI APHB TANAH DARAT/SAWAH
Saksi-saksi

1. ………………… (…………………….)
Meterai 10.000,-
2. …………………. (…………………….)

( )

Mengetahui:
Kepala Desa ………………….

( )
 GAMBAR KASAR TANAH

……………………….
U

……………. ……… ………..

……………….

Batas tanah :

 Sebelah Utara tanah milik : ………………………………………………………………...

 Sebelah Timur tanah milik : ……………………………………………………………..….
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………………………..………….
 Sebelah Barat tanah milik : …………………………………………………………………

………………., ………..………. 2023

PIHAK PENERIMA APHB TANAH DARAT PIHAK PEMBERI APHB TANAH DARAT/SAWAH

( ) ( )

SAKSI – SAKSI

1. Kepala Desa ............................ 2. Sekdes/Staf Desa ..............................

( ) ( )
 DAFTAR HADIR
PARA PIHAK PENGURUS PPAT

HARI : .................................................

TANGGAL : .................................................

NO NAMA PENGHADAP PIHAK TANDA TANGAN

PEMBERI APHB TANAH

1 ................................................................ 1. ......................................
DARAT/SAWAH

PENERIMA APHB TANAH

2 ............................................................... 2. ......................................
DARAT/SAWAH

3 ................................................................ KEPALA DESA / SAKSI .3. .....................................

4 .............................................................. SEKDES/STAF DESA / SAKSI 4. ......................................

5 .............................................................. PERSETUJUAN 5. ......................................

TURUT PEMBERI APHB

6 ............................................................ 6. ......................................
TANAH DARAT/SAWAH

7 ............................................................ SAKSI 7. ......................................

8 ............................................................ SAKSI 8. ......................................

9 ............................................................ SAKSI 9. ......................................

10 ............................................................ SAKSI 10. ......................................

11 ............................................................ SAKSI 11. ......................................

.......................,............................... 2023
Kepala Desa .........................................

( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

1. Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal.Lahir : ..............................................................................................................
NIK : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Selaku : PIHAK PEMBERI APHB TANAH SAWAH/DARAT/EMPANG

------------------------------------------------DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA-----------------------------------------------

2. Nama : UDIN
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 08 April 1967
NIK : 3604120804670001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Kampung Tembakang RT/RW.005/002 Desa Pulokencana Kecamatan Pontang
Kabupaten Serang Provinsi Banten 42192
Selaku : PIHAK PENERIMA KUASA

UNTUK
Bertindak atas nama kami untuk ”Menghadap Kepala Kpp Pratama Serang Timur”dalam hal penyelesaian dan
pengurusan Validasi SSP di Kantor KPP PRATAMA SERANG TIMUR..

Jual Beli Tanah SAWAH / DARAT / EMPANG yang terletak di Desa ............................................ Kecamatan Pontang
Kabupaten Serang, dengan Luas Tanah : ...................... M2 Blok : .............. / BLOK ........................................ Persil Nomor :
........... Kelas : .............. SPPT Nomor 36.04.250…………………………………. NIB : ……………………………
Tercatat atas nama ,: ………………………………………………

Dengan batas – batas :

 Sebelah Utara tanah milik : ……………………………………………………

 Sebelah Timur tanah milik : ……………………………………………………
 Sebelah Selatan tanah milik : ……………………………………………………
 Sebelah Barat tanah milik : ………………………………………………….....

Harga Tanah tersebut Rp. .................................................... terbilang ( ................................................................................

.................................................................................................................................................................................................. )

Demikian surat kuasa menghadap ini kami buat sebenarnya dan atas dasar kesadaran pribadi tanpa ada pihak yang memaksa.

Pontang, .......................................2023
YANG MEMBERI KUASA
PIHAK PENERIMA KUASA SELAKU PIHAK PEMBERI APHB
TANAH

Materai 10.000,-

( UDIN ) ( )

Saksi - saksi

1. ……………………………… ( ………………………. )

2. ……………………………… ( ………………………. )