FORMULIR PENYAMPAIAN VALIDASI SSPD BPHTB

Lampiran : 1 (satu) set

Hal : Penyampaian SSPD BPHTB untuk diteliti

Yth. Kepala Unit Pelayanan Pemungutan Pajak Daerah Kecamatan Matraman

Jakarta Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak : ................................................................................................................................
NIK : ................................................................................................................................
NPWP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Kelurahan : ................................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................................................

Bersama ini menyampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas tanah dan/atau
bangunan sebagai berikut :
NOP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Kelurahan : ................................................................................................................................
Kecamatan : Matraman, Jakarta Timur

Terlampir dokumen sebagai berikut :

1) SSPD BPHTB yang tertera Nomor Transaksi Penerimaan Daerah (validasi bank) / SSPD BPHTB
disertai Bukti Penerimaan Negara (BPN)
2) Fotokopi SPPT PBB tahun berjalan
3) Fotokopi identitas wajib pajak berupa KTP, KK dan NPWP
4) Surat kuasa dari wajib pajak dan fotokopi identitas penerima kuasa (bila dikuasakan)
5) Fotokopi draft akta kepemilikan
6) Fotokopi sertifikat tanah atau Surat Keputusan Kepala BPN
7) Rekap pembayaran PBB / lunas tunggakan
8) Fotokopi bukti pembayaran (khusus jual beli)
9) Fotokopi PPh final atau Surat Keterangan Bebas (SKB) PPh final untuk waris
10) Foto tanah dan/atau bangunan (ukuran 3R sebanyak 1 lembar)
11) Surat pernyataan tanah kosong bermaterai jika tidak ada bangunan di atasnya
12) .........................................................................................................................................................

Demikian disampaikan untuk dapat dilakukan penelitian SSPD BPHTB.

Jakarta, ..................................20......
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak

...........................................................
(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ....................., tanggal ............ bulan .................................. tahun ................., saya yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. KTP : .............................................................................................................................
NOP : .............................................................................................................................
Alamat Objek : .............................................................................................................................
Luas Tanah : ....................... m2 NJOP : ...................................................... / m2
2
Luas Bangunan : ....................... m NJOP : ...................................................... / m2

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) atau nilai transaksi bumi dan/atau bangunan dengan NOP
tersebut di atas adalah sebesar Rp ...............................................;
2. Bersedia untuk dilakukan verifikasi lapangan atas objek pajak tersebut;
3. Saya tidak akan pernah melakukan negosiasi dengan pihak manapun termasuk aparatur Badan
Pendapatan Daerah Provinsi DKI Jakarta dalam rangka mengurangi jumlah nominal pembayaran
pajak daerah yang menjadi kewajiban saya;
4. Saya sebagai wajib pajak daerah, akan melakukan pembayaran Bea Perolehan Hak Atas Tanah
dan Bangunan yang terhutang sesuai dengan peraturan perundang-undangan pajak daerah;
5. Apabila di kemudian hari ditemukan data atau novum Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) yang
lebih besar dari nilai di atas atau berdasarkan hasil penelitian petugas UPPPD Matraman terdapat
perbedaan data antara administrasi dan fisik di lapangan maka kami bersedia untuk membayar
kekurangan pembayaran atas penerbitan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar (SKPD-KB)
berikut sanksi kenaikan 25% dari pokok pajak dan sanksi bunga 2% per bulan maksimal 24 bulan
sesuai Peraturan Daerah Prov. DKI Jakarta No. 6 Tahun 2011 tentang Ketentuan Umum
Perpajakan Daerah (KUPD).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan sadar
diri tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila
dikemudian hari ditemukan kekeliruan, dan/atau pelanggaran terhadap pernyataan ini, saya siap
bertanggung jawab secara administrasi, perdatadan pidana.

Jakarta, ....................................................................

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

WajibPajak Notaris,

Materai 6000

(.......................................) (.......................................)