Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Badan Pendapatan Daerah

Perihal : Permohonan Keberatan Pajak Terutang atas Kabupaten Sumedang
SPPT/SKP/STP *) PBB Tahun ……………… di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, pemohon :

Nama : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Adalah Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *) PBB atas objek dalam SPPT Tahun ..........
NOP SPPT : .................................................................................................................................
Nama Wajib Pajak : .................................................................................................................................
Alamat Wajib Pajak : .................................................................................................................................
Alamat Objek Pajak : .................................................................................................................................
Desa / Kelurahan : .................................................................................................................................
Kecamatan
Kabupaten
PBB terhutang sebesar Rp. .................................................................................................................................
( ........................................................................................................................................................... )
Tanggal SPPT/ SKP/ STP *) diterima : ......................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Keberatan atas SPPT PBB tersebut diatas.
Alasan untuk mengajukan Permohonan Keberatan adalah :
1. .........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................

Menurut perhitungan kami ketetapan PBB tahun ……………… adalah sebagai berikut :
1 Bumi : .................. M² x Rp. .............................. /M² = Rp. ............................
.
2 Bangunan : .................. M² x Rp. .............................. /M² = Rp. ............................ +
.
3 NJOP : (1 + 2) = Rp. ............................
.
4 NJOPTKP : = Rp. ............................ -
.
5 NOP setelaah dikurangi NJOPTKP (3 – 4) = Rp. ............................
.
6 PBB terhutang (............ % x Rp. .................................) = Rp. ............................
.
( ..................................................................................................................................................................... )

Bersama ini pula saya lampirkan :

1. Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000,- (jika dikuasakan / diwakilkan)
2. SPOP dan LSPOP yang sudah di isi
3. Fotocopi KTP / Identitas lain
4. Foto Surat Tanah dan Bangungunan (Sertifikat/IMB/AJB/Akta Waris/Surat Keterangan Desa)
5. SPPT Asli Tahun bersangkutan / SPPT induk (jika pecahan-split)
6. Fotocopi STTS / Bukti lunas tahun terakhir
7. Fotocopi NPWP / Surat Pernyataan tidak punya NPWP
8. ..........................................................................................................................................................
9. No. Telp. ..........................................................................................................................................

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan.

..............................., ............................ 20......

Pemohon

( ..............................................................)
*) Coret yang tidak perlu