SURAT KUASA

Rapat Pendirian Koperasi : .........................................

Desa / Kelurahan : ................................
Kecamatan : ...........................
Kabupaten : ....................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
4. ..........................
5. ..........................

Untuk mewakili rapat menghadap dan membuat Anggaran Dasar Koperasi dihadapan Notaris
FENI KUSMA PERTIWI, S.H, M.Kn di Sungailiat.
Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sungailiat, ....... Januari 2017

Pengurus
Rapat Pendirian KOPERASI JASA ......................................
Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Ketua Sekretaris

.................................. .................................................

Mengetahui,
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangka

SYAFARUDIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19620112 199103 1 002
(Harap diganti dengan Nama Kepala Dinas yg baru)
 DAFTAR SUSUNAN NAMA-NAMA ANGGOTA PENGURUS
KOPERASI JASA ..........................................
KABUPATEN BANGKA

No NAMA JABATAN UMUR PEKERJAAN ALAMAT TTD

1 ........ Ketua ..... th ........ .......... 1.

2 ........ Sekretaris ......th ........ ........ 2.

3 ......... Bendahara ......th ........ ........ 3.

DAFTAR SUSUNAN NAMA-NAMA ANGGOTA PENGAWAS

KOPERASI JASA ............................
KABUPATEN BANGKA

No NAMA JABATAN UMUR PEKERJAAN ALAMAT TTD

1 ........ Ketua ........ ........ ........ 1.
th
2 ........ Anggota ........t ........ ........ 2.
h

3 ........ Anggota ........t ........ ........ 3.

h

Sungailiat, 14 November 2016

Pengurus
Rapat Pendirian KOPERASI JASA .........................................
Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Ketua Sekretaris

.......................................... ................................
Mengetahui,
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangka

SYAFARUDIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19620112 199103 1 002
(Harap diganti dengan Nama Kepala Dinas yg baru)
 BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA
PENDIRIAN KOPERASI JASA ...................................................................
KECAMATAN SUNGAILIAT KABUPATEN BANGKA
Pada hari ini ........ tanggal .......-01-2017 (...... Januari duaribu tujuhbelas)
Tempat : ........
Kelurahan : ........
Kecamatan : ........

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian KOPERASI JASA ................................. berkedudukan di kecamatan Sungailiat
Kabupaten Bangka untuk selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan ........ yang dipilih peserta rapat untuk bertindak selaku ketua rapat, membuka rapat anggota dan memberitahukan :
Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak........orang anggota koperasi dari........ orang anggota
koperasi. Bahwa agenda acara Rapat Pendirian KOPERASI JASA ........ ini adalah :
1. Membahas Anggaran Dasar Koperasi.
2. Masa Jabatan Pengurus Koperasi.
3. Memilih Pengurus dan badan pengawas Koperasi.
4. Usaha-usaha yang akan dilaksanakan Koperasi.
5. Besarnya Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib.
Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah disetujui oeh peserta rapat yang hadir maka pimpinan rapat mengusulkan dan
rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi.
2. Menyetujui Pengurus dan badan Pengawas Koperasi
3. Menyetujui rencana usaha yang akan dilaksanakan.
4. Menyetujui Masa Jabatan Pengurus dan badan Pengawas Koperasi.
5. Menyetujui Besarnya Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibahas atau diminta mengeluarkan pendapat, maka Ketua Rapat memutuskan Rapat pada
pukul 15.00 WIB. Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah rapat ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungailiat, ..... Januari 2017
Kuasa Pendiri
Rapat Pendirian KOPERASI JASA ...................................
Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Nama-nama
1. ........ 1. .....................................

2. ........ 2. ...................................

3. ........ 3. .....................................

4. ........ 4. ...................................

5. ........ 5. .....................................

Mengetahui,
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangka

SYAFARUDIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19620112 199103 1 002
 SURAT BUKTI PENERIMAAN SETORAN MODAL AWAL KOPERASI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pengurus:

Koperasi :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah memenrima uang simpanan-simpanan anggota dengan
perincian sebagai berikut:
1. Simpanan Pokok : Rp. ........ x ........ Orang = Rp. ........
2. Simpan Wajib : Rp. ........ x ........ Orang = Rp. ........
3. Lain-lain = Rp. ........
Jumlah = Rp.
Terbilang ( Rupiah)

Uang tersebut diatas direncanakan dan diusahakan dengan membuka unit usaha antara lain sebagai berikut :
1.
2.
3. Dst...

Demikian Surat Bukti Penerimaan Setoran Modal Awal Koperasi ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sungailiat, ...... Januari 2017

Pengurus
Rapat Pendirian KOPERASI JASA ....................
Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Ketua Sekretaris

........................................ .........................

Mengetahui,
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangka

SYAFARUDIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19620112 199103 1 002
 RENCANA KEGIATAN USAHA KOPERASI JANGKA TIGA TAHUN KEDEPAN

1. TAHUN PERTAMA : a. ................

b. ........

2. TAHUN KEDUA : a. ........

b. ........

3. TAHUN KETIGA : a. ........

b. ........
c. ........

Demikian rencana kegiatan usaha koperasi untuk tiga tahun kedepan yang akan dilaksanakan.

Sungailiat, .... Januari 2017

Kuasa Pendiri
Rapat Pendirian KOPERASI JASA .....................................
Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka
Ketua Sekretaris

............................................ ....................................

Mengetahui,
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Kabupaten Bangka

SYAFARUDIN, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19620112 199103 1 002