FORMULIR KESEDIAAN

MENUNAIKAN ZAKAT, INFAK DAN SEDEKAH

MELALUI UPZ BAZNAS PEMERINTAH KOTA TANGERANG

Bismillahirrohmanirrohim,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................

NIK : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Instansi/Unit Kerja : ...................................................................................
No. Telp./HP. : ...................................................................................
Email : ...................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................
..................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan dengan ikhlas untuk membayar Zakat, Infak dan Sedekah secara
rutin melalui Unit Pengumpul Zakat (UPZ) BAZNAS Pemerintah Kota Tangerang dengan pilihan
sebagai berikut** :

□ Zakat Penghasilan sebesar 2.5% dari pendapatan Bulanan

□ Infak / Sedekah Rutin Rp. .…..……………………. / Bulan
□ Sedekah Program Beasiswa Sarjana Rp. 50.000,- / Bulan
□ Sedekah Program Pemberdayaan Ekonomi Rp. 50.000.- / Bulan
□ Sedekah Program Pembinaan Yatim & Dhuafa Rp. 50.000.- / Bulan
□ Sedekah Program Bantuan Kesehatan Rp. 50.000.- / Bulan
□ Sedekah Program Dompet Bencana & Kemanusiaan Rp. 50.000.- / Bulan
□ Sedekah Operasional BAZNAS Rp. 50.000.- / Bulan

Pembayaran Zakat Penghasilan dan atau Sedekah tersebut diambil dari Penghasilan saya setiap
bulannya dengan memberi kuasa kepada Bendahara / PPABP untuk mengambilnya dan
menyerahkannya kepada BAZNAS Kota Tangerang untuk didistribusikan kepada yang berhak.

Pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak manapun,
semoga BAZNAS Kota Tangerang dapat menyalurkan zakat ini kepada yang berhak menerima
sesuai dengan petunjuk syariat Islam.

Tangerang, ……………………………..
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Pimpinan Instansi

…………………………………………. ………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………

** Donatur dapat memilih satu atau lebih dari program yang tersedia