DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Jln. Dharma Praja Komplek Perkantoran No. 07 Gunung Tinggi Batulicin
Telp/Fax (0518) 6076032 Kab. Tanah Bumbu Kode Pos 72171

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / / XII / 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah
Bumbu dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Marlina

NIPTT : -

Tempat, Tgl Lahir : Kotabaru, 11 Mei 1995

Pendidikan : SMA

Status Kontrak : Tenaga Kontrak Daerah

Jabatan/Pekerjaan/Tugas : Administrasi

Pada : Puskesmas Darul Azhar

memiliki disiplin, integritas dan loyalitas yang tinggi dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tenaga Kontrak Daerah Kabupaten Tanah Bumbu, sehingga yang
bersangkutan layak dan patut untuk diusulkan kembali perpanjangan perjanjian kerja / SK
Tenaga Kontrak Daerah untuk Tahun Anggaran 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia
menerima konsekuensi hukum apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Batulicin, 22 Desember 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANAH BUMBU

Dr. H. M DAMRAH, S.Sos.,M.SI

NIP. 1960101 199101 1 001
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI WILAYAH
KABUPATEN TANAH BUMBU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marlina

NIPTT :-

Tempat, Tanggal Lahir : Kotabaru, 11 Mei 1995

Pendidikan / Jurusan : SMA

Status Kontrak : Tenaga Kontrak Daerah

Alamat :Jl. Batu Benawa Rt. 09 Desa Bersujud

Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh
wilayah Kabupaten Tanah Bumbu dan melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kontrak Daerah
sesuai dengan ketentuan dan kebijakan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila saya tidak memenuhi
pernyataan ini saya bersedia diberikan sanksi, mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai
Tenaga Kontrak.

Batulicin, 22 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6.000

Marlina