Bima, 15 Juni 2015

Nomor : Lepas
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pensiun dan Permohonan
Kenaikan pangkat Pengabdian
An. Kepada
Yth. Bapak Walikota Bima
Cq. Kepala BKD
di_
Raba Bima
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BAHTIAR HASAN

Nip : 19550909 198703 1 006
Nomor Seri Karpeg : E 290786
Tempat / Tanggal Lahir : Waikabubak, 09 09 - 1955
Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tk.1/ IV b
Jabatan : Dokter Puskesmas Penanae
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Bima
Alamat Sekarang : RT/RW.007/002 Kel.Penatoi Kec. Mpunda Kota Bima
Alamat Setelah Pensiun : RT/RW.007/002 Kel.Penatoi Kec. Mpunda Kota Bima

Dengan ini mengajukan Permohonan pensiun dengan hak pensiun karena telah mencapai Batas
Usia Pensiun Sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal 01
Oktober 2015. Sesuai Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1979 Tentang Pemberhentian
Pegawai Negeri Sipil Daerah dan apabila masih diperlukan siap mengabdi diri pada pemerintah
Kota Bima lebih lanjut.
Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :
1. Permohonan Pensiun
2. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
3. Foto Copy SK CPNS
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
6. Foto Copy Surat Nikah ( Legalisir KUA )
7. Daftar susunan keluarga atau Kartu Keluarga ( Legalisir Catatan Sipil)
8. Asli dan Foto Copy Penilaian Prestasi Kerja, 2 (dua) tahun terakhir
9. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum disiplin Pegawai dari pimpinan Satker
10. Daftar Riwayat Pekerjaan
11. Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg)
12. Foto Copy Taspen
13. Foto Copy SK Berkala Terakhir
14. Foto Copy SK Impasing Terakhir
15. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Rincian Gaji sementara dari Bendahara
16. Foto Copy Kartu Suami / Kartu Istri ( KARSU / KARSU )
17. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar dengan File soft copynya

Demikian Surat Permohonan ini, saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
terima kasih.

Hormat Saya,

= dr. Bahtiar Hasan =

Nip. 19550909 198703 1 006
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UPT.PUSKESMAS PENANAE
A LA BO DAH U
M AJ

Jln. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
No. 853/248/PKM/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Mpunda Kota Bima :
Nama : Hj. ST. AISYAH, SST,SKM
Nip : 19661231 198703 2 013
Pangkat/ Gol : Waikabubak, 09 09 - 1955
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Penanae Kota Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini:
Nama : dr. BAHTIAR HASAN
Nip : 19550909 198703 1 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Waikabubak, 09 09 - 1955
Pangkat/ Gol : Pembina Tk.1/ IV b
Jabatan : Dokter Puskesmas Penanae
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Penanae
Alamat Tempat Tinggal : RT/RW.007/002 Kel.Penatoi Kec. Mpunda Kota Bima

Bahwa yang bersangkutan benar benar tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin
Pegawai, baik hukuman disiplin tingkat ringan maupun hukuman disiplin tingkat berat
selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui;
Kepala UPT. Puskesmas Penanae

= Hj. ST. AISYAH, SST,SKM =

Nip. 19661231 198703 2 013
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
M AJ
A LA BO DAH U

Jln. Soekarno Hatta No. 66 Phone (0374) 646044 Raba Kota Bima

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
No. / /DIKES/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Mpunda Kota Bima :
Nama : DRS. H. AZHARI, M.Si
Nip : 19630502 198702 1 004
Pangkat/ Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini:
Nama : dr. BAHTIAR HASAN
Nip : 19550909 198703 1 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Waikabubak, 09 09 - 1955
Pangkat/ Gol : Pembina Tk.1/ IV b
Jabatan : Dokter Puskesmas Penanae
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Penanae
Alamat Tempat Tinggal : RT/RW.007/002 Kel.Penatoi Kec. Mpunda Kota Bima

Bahwa yang bersangkutan benar benar tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin
Pegawai, baik hukuman disiplin tingkat ringan maupun hukuman disiplin tingkat berat
selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui;
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

= DRS. H. AZHARI, M.Si =

Nip. 19630502 198702 1 004
 SURAT KETERANGAN
PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BAHTIAR HASAN

Nip : 19550909 198703 1 006
Tempat/ Tanggal Lahir : Waikabubak, 09 09 - 1955
Pangkat/ Gol : Pembina Tk.1/ IV b
Jabatan : Dokter Puskesmas Penanae
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Penanae
Alamat Tempat Tinggal : RT/RW.007/002 Kel.Penatoi Kec. Mpunda Kota Bima

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua surat surat yang asli maupun turunan atau kutipan
dan barang barang lainnya MILIK NEGARA yang ada pada saya telah diserahkan kepada
atasan saya.

Raba-Bima, Juni 2015

Mengetahui;
Kepala UPT. Puskesmas Penanae Yang membuat pernyataan

= Hj. ST. AISYAH, SST,SKM = dr. BAHTIAR HASAN

Nip. 19661231 198703 2 013 Nip. 19550909 198703 1 006